Vertiges

Prévalence du vertige et des étourdissements au Canada

Les vertiges et les étourdissements sont des problèmes courants qui touchent de nombreux Canadiens. En fait, selon des études, environ 30 % des personnes au Canada souffriront d'étourdissements à un moment ou à un autre de leur vie, et les vertiges sont l'une des plaintes les plus fréquentes dans les services d'urgence. Ces troubles de l'équilibre peuvent avoir un impact considérable sur la vie quotidienne, rendant difficile la marche, le travail ou même le fait de rester immobile. Le vertige se traduit par une sensation de rotation ou de mouvement alors que l'on ne bouge pas. Dans ce blog, nous allons explorer les différents types de vertiges, les causes communes et ce qu'il faut faire si vous ou quelqu'un que vous connaissez en est affecté.

Types de vertiges et d'étourdissements

Il existe plusieurs sensations différentes liées aux problèmes d'équilibre, et toutes ne sont pas classées dans la catégorie des "vrais vertiges". Voici les principaux types de vertiges :

• Le"vrai" vertige: il s'agit de la sensation classique de tournoiement, comme si le monde bougeait autour de vous. Il est souvent causé par des problèmes au niveau de l'oreille interne ou du système vestibulaire. L'analogie que j'utilise avec mes patients est la sensation d'être dans un manège très rapide, ou la sensation que vous avez après avoir tourné autour d'un bâton la tête en bas (vous savez, ce jeu d'enfant) pendant une minute, puis en essayant de rester immobile - vous aurez l'impression que votre tête tourne toujours.

• Étourdissements: Terme général décrivant diverses sensations, comme l'impression d'osciller, d'être instable ou faible. Il n'est généralement pas associé à une sensation de rotation et n'est généralement pas causé par un problème d'oreille interne. L'analogie serait la sensation d'être sur un bateau ou sur une vague. Certains patients peuvent également décrire leur sensation comme un "brouillard cérébral". Cette sensation peut être temporaire (comme un coup de tête), plus prolongée ou même constante.

• Perte d'équilibre:également appelée déséquilibre, la perte d'équilibre se manifeste par une sensation d'instabilité ou une difficulté à marcher droit. Elle peut survenir avec l'âge mais peut aussi être le signe d'un problème vestibulaire ou neurologique. Les patients mentionnent souvent qu'ils ont besoin de se stabiliser en plaçant une main sur les murs ou les meubles pour se sentir en sécurité lorsqu'ils se déplacent.

• Sensation de tête légère: Sensation d'être sur le point de s'évanouir ou de perdre connaissance, souvent causée par une baisse de la tension artérielle ou une déshydratation, plutôt que par un problème d'oreille. Elle est généralement associée à un changement rapide de position. Les patients peuvent signaler des changements visuels associés (points noirs) ou des sueurs.

• Problèmes de démarche ou de coordination: problèmes principalement liés à la marche, avec une sensation d'instabilité ou de titubation (par opposition à la perte d'équilibre qui peut survenir dans diverses circonstances). Le patient peut signaler qu'il se sent faible sur ses pieds et qu'il a peur de tomber. Il peut mentionner qu'il se sent étourdi, mais en clarifiant les choses, il devient souvent évident qu'il s'agit davantage d'une question de démarche que d'étourdissement proprement dit. Ce phénomène peut se produire dans le cas d'affections touchant le cerveau, les muscles ou le système vestibulaire.

Symptômes couramment associés au vertige

Lors d'une première consultation pour des vertiges, il est essentiel de recueillir des informations détaillées sur les antécédents médicaux afin de déterminer la cause des symptômes. Les questions suivantes aident à décrire et à clarifier les symptômes du vertige et doivent être répondues pour aider à adapter le diagnostic. Je crois fermement qu'il est important de permettre aux patients de décrire leurs symptômes avec leurs propres mots pour une évaluation précise.

1. Type de vertige: tournoiement, balancement, sensation de tête légère, etc.
2. Durée des vertiges: secondes, minutes, heures, jours, semaines, constante
3. Fréquence des crises: une fois par jour, plusieurs fois par jour, etc.
4. Dernier vertige
5. Événement déclencheur: certains mouvements, certaines positions (comme tourner la tête ou s'allonger), marcher, courir, certaines postures, traumatisme crânien, médicaments
6. Symptômesassociés : maux de tête, perte d'audition, acouphènes, oreille pleine, nausées, vomissements, etc. Voir ci-dessous.

Comme nous l'avons mentionné, le vertige ne se limite pas à la sensation de rotation ou d'étourdissement. Il s'accompagne souvent d'autres symptômes, tels que

• Nausées ou vomissements: La sensation de rotation peut perturber l'estomac et provoquer des nausées.
• Changements auditifs: Une perte d'audition peut accompagner le vertige, en particulier dans les cas liés à des problèmes d'oreille interne. Il est important de distinguer la perte auditive qui survient spécifiquement lors d'une crise de vertige (ce qui serait pertinent pour le diagnostic du vertige) de la perte auditive qui est chronique ou progressive.
• Plénitude de l'oreille: Indique également un problème d'oreille interne.
• Acouphènes: Indique également un problème d'oreille interne et accompagne généralement la perte d'audition.
• Sueurs et palpitations: Certaines personnes se sentent rougir, transpirer ou ont l'impression que leur cœur s'emballe pendant un épisode de vertige.
• Nystagmus: Il s'agit d'un mouvement involontaire des yeux, souvent saccadé, qui peut survenir avec certains types de vertiges. Je demande généralement à mes patients d'essayer d'enregistrer leur nystagmus avec leur téléphone si possible (en général, c'est le partenaire qui enregistre). Le type et la direction du nystagmus sont des éléments essentiels du diagnostic.
• Maux de tête: Certaines formes de vertige, en particulier les causes centrales, sont associées à des migraines ou à des maux de tête. Ce symptôme est assez courant.
• Symptômes cognitifs: Les vertiges peuvent représenter une charge mentale importante pour le cerveau. De nombreux patients signalent des symptômes tels que le "brouillard cérébral", des difficultés de concentration et des problèmes de mémoire. Bien que ces symptômes ne soient pas directement causés par les vertiges, ils peuvent en découler. En général, ils ne sont pas associés à des problèmes d'oreille interne.
• Sensibilité à la stimulation visuelle: Les patients peuvent signaler qu'ils ont des difficultés dans les grands espaces (épiceries), dans les environnements extérieurs ou dans les situations où il y a une stimulation visuelle intense. Les exemples typiques sont le métro, les véhicules ou l'utilisation d'écrans et d'appareils mobiles. Associé à des troubles centraux tels que les migraines, les syndromes post-commotionnels et la PPPD (voir ci-dessous).
• Sensibilité au son: état dans lequel les sons, tels que les conversations, la circulation ou les bruits domestiques, semblent insupportablement forts ou inconfortables. Elle peut être causée par des troubles de l'oreille interne (déhiscence du canal supérieur par exemple) ou des troubles centraux, généralement des migraines ou le syndrome post-commotionnel. Dans le cas d'une déhiscence du canal supérieur, il s'agit plus souvent d'une sensibilité aux sons forts (plutôt qu'aux sons quotidiens), et le son déclenche immédiatement une crise de vertige.
• Symptômes neurologiques: Il peut s'agir par exemple de troubles de la déglutition ou de l'élocution, de troubles de la vision, d'une faiblesse des membres, d'un engourdissement du visage ou des membres. Ces symptômes indiquent tous un trouble neurologique (central).

Préparation du rendez-vous avec un ORL

Avant votre rendez-vous avec un ORL, il est très important de réfléchir à la manière dont vous allez décrire vos symptômes de vertige. D'après mon expérience, de nombreux patients éprouvent des difficultés à exprimer clairement leurs symptômes face au médecin, ce qui complique le diagnostic car les vertiges sont très subjectifs. Pour vous aider, tenez un "calendrier des vertiges" pendant au moins trois mois, si possible. Notez les jours où vous avez des vertiges et complétez-le avec les détails cliniques énumérés précédemment (points 1 à 6). Cela aidera votre médecin à mieux comprendre votre état. Préparez également votre liste de médicaments. Si vous êtes pris de vertiges et que vos yeux bougent involontairement (nystagmus), essayez de l'enregistrer sur votre téléphone (vous ou une autre personne avec vous si vous êtes trop étourdi) ; cet enregistrement visuel du nystagmus peut être très utile à votre médecin pour diagnostiquer le problème.

Vertige physiologique

Avant d'aborder les causes "pathologiques" des vertiges, je souhaite aborder le sujet des "vertiges physiologiques". Ce terme désigne les vertiges ou le déséquilibre qui se produisent en réponse à des entrées sensorielles normales, souvent dans des situations où le cerveau reçoit des signaux contradictoires des yeux, de l'oreille interne et du corps. Les exemples les plus courants sont les suivants :

• La peur des hauteurs : lorsqu'une personne se trouve à une hauteur importante, ses yeux perçoivent la distance différemment, ce qui provoque un décalage entre les signaux visuels et les signaux d'équilibre, entraînant des étourdissements ou des vertiges.
  
  
• Le mal des transports :il se produit lorsque l'oreille interne perçoit un mouvement (comme dans une voiture ou un bateau) mais que les yeux ne le voient pas, ou vice versa, ce qui crée une confusion dans le cerveau.

Ces deux situations sont des réactions naturelles et, bien qu'inconfortables, elles disparaissent généralement lorsque les stimuli conflictuels sont supprimés. Des stratégies de prévention, telles que la concentration sur un point fixe pendant le mouvement ou l'exposition progressive aux hauteurs, peuvent contribuer à réduire les symptômes. Aucun traitement médical n'est nécessaire. Parfois, la physiothérapie peut vous aider à mieux résister à ces situations si elles deviennent vraiment problématiques.

Causes centrales et causes périphériques du vertige

Lorsqu'ils diagnostiquent un vertige, les médecins le classent généralement en deux catégories :central ou périphérique, en fonction de l'origine du problème.

• Le vertige périphérique implique des problèmes au niveau de l'oreille interne ou du nerf vestibulaire (nerf de l'équilibre). Il s'agit généralement d'un "vrai" vertige de rotation.

• Levertige central fait référence à des problèmes dans le cerveau, en particulier dans le tronc cérébral ou le cervelet, qui sont impliqués dans le contrôle de l'équilibre. Ces problèmes peuvent entraîner des vertiges sans rotation, une instabilité et des troubles de la démarche.

Voici un aperçu des causes les plus courantes (certaines de ces causes sont examinées plus en détail dans des articles distincts) :

Causes périphériques (ou vestibulaires)

1. Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB): De petits cristaux dans l'oreille interne se déplacent dans une mauvaise position, provoquant de brefs épisodes de vertige.C'est la cause la plus fréquente de vertige périphérique.
2. Névrite vestibulaire: Inflammation du nerf vestibulaire, souvent due à une infection virale.
3. Maladie de Ménière: Accumulation de liquide dans l'oreille interne, provoquant des vertiges, une perte d'audition et des acouphènes.
4. Labyrinthite: Inflammation de l'oreille interne, souvent due à une infection, provoquant des vertiges et une perte d'audition.
5. Fistule périlymphatique: petite déchirure de la membrane entre l'oreille moyenne et l'oreille interne, provoquant des vertiges en cas de changement de pression.
6. Neurinome acoustique: tumeur non cancéreuse du nerf vestibulaire, provoquant des vertiges et une perte d'audition.
7. Syndrome de déhiscence du canal supérieur: Petite ouverture dans l'os de l'oreille interne, provoquant des vertiges et des problèmes d'audition.
8. Ototoxicité (vestibulotoxicité): Lésion de l'oreille interne causée par certains médicaments ou par la radiothérapie.
9. Otite: Une infection ou une accumulation de liquide dans l'oreille moyenne peut provoquer une pression sur les orifices de l'oreille interne adjacente (appelés "fenêtres") et causer des vertiges. Cette affection est généralement temporaire une fois que l'infection ou le liquide est guéri.
10. Cholestéatome: excroissance non cancéreuse dans l'oreille moyenne qui peut affecter l'équilibre si elle détruit les structures de l'oreille interne, le plus souvent le canal semi-circulaire horizontal. Contrairement aux autres causes énumérées ci-dessus, un cholestéatome serait facilement visible lors d'un examen physique de l'oreille (micro-otoscopie).

Causes centrales

1. Migraines vestibulaires (ou vertiges associés aux migraines):l'une des causes les plus fréquentes de vertiges, en particulier chez les femmes. Les vertiges sont généralement associés aux migraines, mais peuvent également surveniren l'absence de maux de tête. Il est généralement associé à une sensibilité à la lumière et au son. Peut provoquer des vertiges avec ou sans rotation.
2. Commotion cérébrale (lésion cérébrale traumatique) : une lésion cérébrale peut affecter l'équilibre et entraîner des vertiges. Peut se produire même dans la forme la plus légère de traumatisme crânien. Elle est généralement associée à des vertiges qui ne tournent pas. Les symptômes sont souvent chroniques et ne surviennent pas par à-coups.
3. PPPD(Persistent postural perceptual dizziness) :Type de trouble neurologique fonctionnel. Les patients font état de vertiges chroniques caractérisés par une sensation constante de déséquilibre ou d'instabilité, souvent déclenchée par le mouvement ou par des environnements visuellement complexes. Ce trouble apparaît généralement après un épisode de vertige aigu ou de dysfonctionnement vestibulaire et est aggravé par le stress ou l'anxiété.
4. Accident vasculaire cérébral (AVC) : Une interruption de la circulation sanguine dans le cerveau peut provoquer des vertiges soudains et des troubles de l'équilibre. Il est rare que le vertige soit le seul symptôme, il est généralement accompagné d'autres symptômes neurologiques. Il s'agit d'une urgence vitale qui nécessite des soins immédiats.
5. Sclérose en plaques (SEP): maladie qui affecte le système nerveux et dont l'un des symptômes est parfois le vertige. Les vertigessont rarement le premier symptôme de la sclérose en plaques (les changements visuels sont beaucoup plus fréquents).
6. Tumeurs: Les tumeurs cérébrales, en particulier celles qui affectent le cervelet ou le tronc cérébral, peuvent provoquer des vertiges. En général, ces tumeurs sont bénignes.
7. Ataxie cérébelleuse: Affection qui touche la partie du cerveau responsable de la coordination, entraînant des troubles de l'équilibre et des vertiges. Elle entraîne des troubles de la coordination et de la démarche.
8. Insuffisance vertébrobasilaire: Réduction de la circulation sanguine à l'arrière du cerveau, entraînant des étourdissements et des vertiges. Elle provoque généralement de brèves crises de vertige dans certaines positions du cou, associées à d'autres symptômes neurologiques tels qu'une vision floue ou des troubles de la déglutition ou de l'élocution.
9. Malformation de Chiari: Défaut structurel dans le cerveau qui peut causer une pression et affecter l'équilibre (pas tellement le vertige).
10. Maladie de Parkinson: Trouble progressif du système nerveux dont les symptômes peuvent être des troubles de l'équilibre.

Autres causes :

Lesvertiges cervicogéniques se caractérisent par une combinaison de 1)vertiges et de douleurs cervicales associées, 2) déséquilibre ou instabilité et 3)limitation de l'amplitude des mouvements cervicaux. Je l'ai classé dans la catégorie "autres" parce qu' il ne s'agit ni d'un trouble périphérique (l' oreille interne fonctionne bien) ni d'un trouble central (bien que certains le considèrent comme une forme de trouble central ). On pense qu'elle provient d'un dysfonctionnement de la colonne cervicale, en particulier des muscles, des articulations ou des nerfs du cou. La physiopathologie exacte n'est pas entièrement comprise, mais on pense que des signaux anormaux provenant des propriocepteurs du cou (récepteurs sensoriels qui détectent les mouvements et la position) peuvent interférer avec le contrôle de l'équilibre par le cerveau, entraînant des vertiges et une instabilité. Les vertiges cervicogéniques sont généralement associés à des maladies dégénératives du cou (arthrite), à des lésions du cou telles que le coup du lapin lors d'un accident de voiture, ou à des affections telles que la spondylose cervicale (usure des vertèbres du cou) et la tension musculaire. Le diagnostic des vertiges cervicogéniques peut s'avérer difficile, car les symptômes se chevauchent souvent avec d'autres causes de vertiges, mais la kinésithérapie et les exercices pour le cou sont généralement des traitements efficaces.

Bilan diagnostique

L'anamnèse détaillée est l'élément le plus important du diagnostic. Il est très important de laisser le patient décrire ses vertiges.Malheureusement, c'est là que de nombreux prestataires de soins de santé échouent. Une anamnèse bien faite peut éviter de nombreux tests inutiles. Grâce aux antécédents, je peux généralement réduire le diagnostic à quelques causes potentielles, et l'examen physique me permet de les préciser encore davantage. Ce n'est qu'à ce moment-là que j'obtiendrai des tests supplémentaires. L'examen physique doit comprendre un examen neuro-vestibulaire complet, y compris un test de position (comme le Dix-Hallpike et la roulade en décubitus dorsal).

Lorsque je demande des tests diagnostiques, j'adopte uneapproche progressive plutôt que de demander tous les tests en même temps. Cette approche me permet de confirmer ou d'infirmer mes hypothèses cliniques préliminaires, d'initier le traitement plus rapidement (en évitant les délais associés à l'attente de nombreux résultats de tests, ce qui peut prendre beaucoup de temps dans les systèmes de santé publique comme celui du Canada) et de minimiser les coûts inutiles ou l'inconfort pour le patient. Voici quelques-uns des tests les plus courants.

Pour les causes périphériques:

• Audiométrie (tests auditifs): C'est généralementle premier test que je demande. Il est non invasif, peu coûteux et rapide à obtenir. Il permet d'évaluer la perte d'audition qui accompagne souvent certains vertiges de l'oreille interne (comme la maladie de Menière).
  
  
• Vidéonystagmographie (VNG): Il s'agit d'une série de tests qui fournissent des informations sur la santé du système vestibulaire et du système oculomoteur (yeux). Pour en savoir plus, cliquez ici.
  
  
• vHIT, VEMP, ECoG (autres tests vestibulaires). Similaires au VNG, ces tests évaluent différents aspects du système vestibulaire. Ils nous aident à déterminer si et quelle partie du système vestibulaire est endommagée ou ne fonctionne pas correctement.
  
  
• Imagerie ( tomodensitométrie de l'os temporal ou IRM du conduit auditif interne) : Non utilisée en routine. Recommandée pour évaluer certaines pathologies spécifiques telles que, mais sans s'y limiter, la déhiscence du canal supérieur, les malformations de l'oreille interne et les neurinomes de l'acoustique.

Pour les causes centrales:

Le diagnostic fait généralement appel à des examens d'imagerie comme l'IRM ou le scanner, à des examens neurologiques et parfois à des analyses de sang. Ces examens permettent d'identifier les problèmes au niveau du cerveau ou du système nerveux central. Une consultation en neurologie serait indiquée.

Inventaire des handicaps liés aux vertiges (DHI)

Le Dizziness Handicap Inventory (DHI) est unquestionnaire utilisé pourévaluer l'impact des vertiges sur la vie quotidienne d'une personne, en se concentrant particulièrement sur les aspects physiques, émotionnels et fonctionnels. Il se compose de 25 questions auxquelles on répond par "oui", "parfois" ou "non". Chaque réponse "Oui" rapporte 4 points, "Parfois" 2 points et "Non" 0 point. Le score total va de 0 à 100, les scores les plus élevés signifiant un impact plus important des vertiges sur la qualité de vie de l'individu. Un score compris entre 0 et 30 indique un handicap léger, entre 31 et 60 un handicap modéré et entre 61 et 100 un handicap sévère. Sur le plan clinique, le DHI est utilisé par les prestataires de soins de santé pour évaluer la manière dont les vertiges affectent les activités quotidiennes, les interactions sociales et le bien-être émotionnel d'un patient. Il permet d'orienter les décisions thérapeutiques en identifiant les domaines spécifiques de difficulté et en suivant les progrès au fil du temps, en particulier dans le cadre de la rééducation vestibulaire ou de la prise en charge médicale.

Options de traitement du vertige

Cette section se concentre sur les causes périphériques du vertige, les causes centrales ne relevant pas de mon domaine d'expertise. Elle présente également les concepts généraux du traitement du vertige. Pour plus de détails, veuillez vous référer aux articles traitant des troubles individuels.

Un traitement efficace commence par le diagnostic de l'affection en cause. Une fois ce diagnostic établi, il existe généralement trois approches pour traiter les troubles vestibulaires. Certaines affections ne nécessitent qu'une seule forme de traitement, mais le plus souvent, elles requièrent une combinaison de l'une de ces trois approches :

Traitement médical :

Il se concentre à la fois sur le soulagement dessymptômes (réduction de la sensation de vertige pendant une crise) et sur le traitement des causes sous-jacentes.

• Suppresseurs vestibulaires ( réduction de la sensation de vertige) : les antihistaminiques (par exemple la méclizine) et les benzodiazépines (par exemple le Valium) peuvent réduire les symptômes aigus tels que le vertige et les nausées, mais ils sontgénéralement utilisés à court terme pour éviter la dépendance et d'autres effets secondaires.
  
  
• Pour les causes sous-jacentes, desdiurétiques ( comprimés d'eau) sont souvent prescrits dans des cas comme la maladie de Ménière pour réduire l'accumulation de liquide dans l'oreille interne. Lescorticostéroïdes, pris par voie orale ou injectés directement dans l'oreille moyenne (stéroïdes intratympaniques), peuvent aider à réduire l'inflammation de l'oreille interne. Ils sont souvent utilisés dans la maladie de Ménière, les maladies auto-immunes de l'oreille interne ou la surdité de perception soudaine.

Traitement chirurgical

Elle est envisagée lorsque les autres traitements échouent ou pour des problèmes spécifiques qui ne peuvent être résolus que par des interventions chirurgicales. Dans le cas d'unedéhiscence du canal supérieur, une procédure chirurgicale d'obturation du canal peut aider à éliminer le mouvement anormal du liquide dans le canal affecté, réduisant ainsi les vertiges. Dans le cas de lamaladie de Ménière, la décompression ou l'écrêtage du sac endolymphatique ou la section du nerf vestibulaire peuvent être des options pour les cas graves qui ne réagissent pas. En cas de vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) persistant malgré un traitement conservateur agressif, une chirurgie d'occlusion du canal postérieur, bien que rare, peut être envisagée. Parmi les autres interventions chirurgicales, citons la réparation d'unefistule périlymphatique et l'ablation d'unneurinome de l'acoustique.

Physiothérapie vestibulaire

Laphysiothérapie vestibulaire est unélément clé de la prise en charge des troubles vestibulaires. Elle se concentre sur des exercices qui réapprennent au cerveau à compenser le dysfonctionnement de l'oreille interne. Elle comprend l'entraînement à l'équilibre, la stabilisation du regard et des exercices d'accoutumance conçus pour aider les patients à s'adapter à la sensibilité au mouvement et à réduire les vertiges. La thérapie de rééducation vestibulaire est particulièrement efficace pour des pathologies telles que le VPPB, l'hypofonctionnement vestibulaire unilatéral et la PPPD, améliorant de manière significative la fonction et la qualité de vie.

Conclusion

Le vertige peut être une affection difficile à vivre, mais avec un diagnostic et un plan de traitement appropriés, de nombreuses personnes peuvent gérer efficacement leurs symptômes. Si vous souffrez de vertiges persistants ou de troubles de l'équilibre, il est important de consulter un professionnel de la santé afin d'en déterminer la cause et de trouver les meilleures options thérapeutiques pour vous.