Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Qu’est-ce que le VPPB et est-ce fréquent ?

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est la cause la plus fréquente de vertige. Voici une explication de chaque terme de ce diagnostic :

• Vertige : signifie que la sensation de déséquilibre est de nature rotatoire (contrairement à d'autres types d'étourdissements où l'on ressent plutôt un balancement ou un tangage).
• Positionnel : signifie que les symptômes sont déclenchés uniquement par certains mouvements de la tête.
• Paroxystique : signifie que les symptômes apparaissent très soudainement et de manière intense, mais restent généralement brefs.
• Bénin : signifie "non dangereux", dans le sens où il n'est pas associé à une cause médicale grave et qu'il est facilement traitable.

À quel point le VPPB est-il fréquent ? Parlons chiffres

• Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) représente environ 25 % de tous les types cliniques de vertige et 60 % des cas de vertige périphérique.
  
  
• On estime que 2,4 % des personnes connaîtront un épisode de VPPB au cours de leur vie, ce que l'on appelle la prévalence à vie.
  
  
• Chaque année, environ 1,6 % de la population souffrira de VPPB, ce que l'on appelle la prévalence annuelle.

Répartition selon l'âge et le sexe

• Le VPPB touche principalement les adultes plus âgés, avec un âge moyen d'apparition compris entre 51 et 57 ans.
• Il est rare chez les personnes de moins de 35 ans, sauf en cas d'antécédent de traumatisme crânien.
• Les femmes sont plus souvent concernées, représentant environ 64 % des cas.

Que sont ces « cristaux » dans le VPPB?

Les "cristaux" impliqués dans le VPPB sont de minuscules particules de carbonate de calcium appelées otoconies. Normalement, ces cristaux sont attachés à une membrane gélatineuse dans l'utricule de l'oreille interne. L'utricule est le capteur de gravité de l'oreille interne, et il utilise le poids de ces otoconies pour détecter les changements de gravité.

Dans le VPPB, ces otoconies se détachent de l'utricule et migrent dans les canaux semi-circulaires contenant du liquide. Les canaux semi-circulaires sont autre partie de l'oreille interne (qui détecte les changements d'accélération rotatoire). Cela est possible car l'utricule et les canaux semi-circulaires sont connectés. Il y a trois canaux, mais le canal semi-circulaire postérieur est le plus souvent affecté.

Lorsque la tête bouge dans certaines positions, ces cristaux qui sont maintenants libres et flottants se déplacent dans le liquide du canal semi-circulaire, stimulant les récepteurs nerveux de ce canal de l'équilibre. Cela envoie des signaux erronés au cerveau, lui indiquant qu'il y a une rotation de la tête, ce qui provoque le vertige caractéristique de la VPPB.

Pourquoi une personne développe-t-elle une VPPB ? (Pourquoi les cristaux se détachent-ils ?)

Comme nous l'avons vu, le VPPB se produit lorsque les cristaux de carbonate de calcium, appelés otoconies, se détachent de leur emplacement normal dans l'utricule de l'oreille interne et migrent dans les canaux semi-circulaires. Bien que la raison exacte de ce détachement ne soit pas toujours claire, plusieurs facteurs ont été identifiés comme des causes potentielles :

• Vieillissement : La dégénérescence naturelle du système vestibulaire dans l'oreille interne due au vieillissement est une cause courante du VPPB.

• Traumatisme crânien : Les blessures à la tête peuvent provoquer le détachement des otoconies et leur entrée dans les canaux semi-circulaires.

• Maladies de l'oreille interne : Les dommages causés par d'autres conditions de l'oreille interne, telles que la névrite vestibulaire ou la maladie de Menière, peuvent entraîner le VPPB. Lorsque les fibres nerveuses qui se connectent à l'utricule se dégénèrent (en raison de la névrite par exemple), les neurones qui étaient alimentés par ces fibres mourront, et les otoconies qui y étaient attachées se détacheront et flotteront.

• Repos prolongé au lit : Des périodes prolongées d'inactivité, comme lors d'une maladie ou après une opération, peuvent augmenter le risque de détachement des otoconies.

• Ostéoporose : Certaines études suggèrent un lien entre l'ostéoporose et un risque accru de VPPB, probablement en raison de modifications du métabolisme du calcium.

• Migraines : Il semble y avoir une association entre les antécédents de migraines et le développement de la VPPB.

• Facteurs vasculaires : Des conditions telles que l'hypertension, le cholestérol élevé et les antécédents d'accident vasculaire cérébral ont été associées à un risque accru de VPPB. Il s'agit davantage d'une association que d'une cause directe.

• Déficience de vitamine D : Elle a été identifiée comme un facteur de risque important pour le développement et la récurrence du VPPB. De faibles niveaux de vitamine D peuvent affecter le métabolisme du calcium dans l'oreille interne, entraînant un affaiblissement des otoconies, qui deviennent plus susceptibles de se détacher. Des études ont montré que la supplémentation en vitamine D chez les individus en manque de vitamine D peut réduire le taux de récurrence des épisodes de VPPB et diminuer la fréquence des rechutes au fil du temps.

Il est important de noter que dans de nombreux cas, la cause exacte du VPPB reste idiopathique, ce qui signifie qu'aucune cause spécifique ne peut être identifiée. La condition peut survenir spontanément, en particulier chez les adultes âgés, sans événement déclencheur clair ni condition sous-jacente.

Symptômes du VPPB

Si vous avez un VPPB, vous pourriez éprouver :

• Une véritable sensation de vertige rotatoire (et non de basculement ou de tangage)
• Les épisodes sont courts (généralement moins d'une minute)
• Ils sont déclenchés par des changements de position de la tête : lors de l'allongement, du retournement dans le lit ou du regard vers le haut
• Les épisodes sont fréquemment associés à des nausées et parfois des vomissements
• Difficulté à maintenir l'équilibre et à marcher qui peut durer quelques heures après le vertige rotatoire. Il s'agit d'une sensation temporaire. Si les problèmes d'équilibre persistent, ils ne sont pas causés par le VPPB et une autre cause doit être envisagée.

Il est important de noter que le VPPB ne cause PAS de perte auditive ni de tinnitus (bourdonnement dans les oreilles).

Types de VPPB

Oui, il existe plusieurs types de VPPB ! Il y a 3 canaux semi-circulaires, et chaque canal peut être affecté par les otoconies flottantes menant au VPPB :

• VPPB du canal postérieur : C'est le type le plus courant, représentant près de 90 % des cas. Il provoque généralement un nystagmus (mouvements involontaires des yeux) vertical vers le haut et rotatoire vers le côté lors du test de Dix-Hallpike.

• VPPB du canal horizontal : Se produisant dans 5-10 % des cas, ce type de VPPB provoque souvent des symptômes lorsque la tête est tournée de côté à côté en position allongée. Les épisodes, bien qu'ils partagent des symptômes avec le type postérieur de VPPB, ont tendance à durer plus longtemps.

• VPPB du canal supérieur (ou antérieur) : La forme la plus rare (environ 1 % des cas). Le vertige peut être plus intense et durer plus longtemps. Il est également plus difficile à diagnostiquer et à traiter.

Comment diagnostiquer le VPPB

L'outil diagnostique principal pour le VPPB postérieur et supérieur est la manœuvre de Dix-Hallpike. Ce test déclenche le vertige, confirmant ainsi le diagnostic. Le test de Dix-Hallpike a un taux de précision supérieur à 90 %. Voici une description plus détaillée de la manœuvre :

1. Le patient s'assoit sur une table d'examen avec les jambes étendues.
2. L'examinateur tourne la tête du patient de 45 degrés d'un côté.
3. Le patient est rapidement allongé en arrière, la tête légèrement pendante au bord de la table.
4. L'examinateur observe les yeux du patient pour déceler un nystagmus caractéristique (mouvements des yeux en secousses). Le nystagmus sera différent selon si le canal postérieur ou le canal supérieur est impliqué.

Pour le VPPB horizontal, la manœuvre s'appelle la "Supine Roll". Voici les étapes :

1. Le patient est allongé sur le dos, la tête fléchie de 30 degrés (menton vers la poitrine).
2. La tête est rapidement tournée de 90 degrés d'un côté.
3. Observer le nystagmus (généralement dans les 5-20 secondes, durant jusqu'à 60 secondes).
4. Replacer la tête au centre.
5. Répéter la rotation de l'autre côté.
6. Observer le modèle de nystagmus pour déterminer le côté affecté.

Bien que l'évaluation clinique soit généralement suffisante, des tests supplémentaires peuvent être nécessaires SI les symptômes ne répondent pas au traitement habituel, si le vertige est atypique, si les symptômes durent plus longtemps que d'habitude ou s'ils sont associés à des symptômes neurologiques. Dans ces situations, il est important d'explorer d'autres conditions, y compris les troubles du système nerveux central. Un test auditif (audiogramme) et des tests de l'équilibre (VNG, vHIT et/ou VEMP) peuvent être demandés. Un examen neurologique détaillé serait indiqué, ainsi que des examens d'imagerie (scanner ou IRM du cerveau).

Traitement du VPPB

Il est important de comprendre que le VPPB est entièrement traitable. Les principales approches comprennent :

1. Physiothérapie vestibulaire :

C'est le traitement principal, impliquant des manœuvres spécifiques de repositionnement. Le but est de ramener les cristaux dans l'utricule, là ou où ils appartiennent. Ceci est possible en performant une séquence de movements de la tête et du corps. Ce traitement est suffisant pour plus de 90 % des patients.

• Manœuvre d'Epley ou de Semont pour le canal postérieur
• Manœuvre de BBQ Roll pour le canal horizontal
• Manœuvre de la tête pendue ou de Yacovino pour le canal supérieur

Une seule manœuvre a une efficacité de 80 à 100 %. Bien que certains patients soient entièrement guéris après une seule séance, il est courant que les individus nécessitent une autre séance 2 à 3 semaines plus tard. Je conseille souvent à mes patients de reprendre la physiothérapie à chaque nouvelle récidive des symptômes. Il n'est pas rare que des personnes ayant souffert de VPPB pendant des années nécessitent plusieurs séances de physiothérapie à un intervalle mensuel pendant 4 à 6 mois. L'essentiel à retenir est que le VPPB est entièrement guérissable.

2. Traitement médical :

La plupart des médecins (y compris moi-même) recommandent maintenant des suppléments de vitamine D, surtout pour les patients avec une déficience. En effet, la déficience en vitamine D a été identifiée comme un facteur de risque du développement et de la récidive du VPPB. Des études ont montré que la dose quotidienne de 1000 U (unités) n'est pas suffisante, et que la dose hebdomadaire de 10 000 U doit être prescrite.

3. Traitement chirurgical :

Rarement nécessaire, mais il peut être envisagé dans les cas graves et persistants qui ne répondent pas aux autres traitements. Je recommanderais la chirurgie seulement après avoir effectué moi-même au moins 3 manœuvres de repositionnement sur mon patient, et après au moins 6 à 12 mois de physiothérapie agressive et de supplémentation en vitamine D.

La chirurgie la plus courante réalisée (et celle que je recommanderais pour ces patients) pour le VPPB du canal postérieur est appelée occlusion du canal postérieur. En résumé, l'os mastoïdien (partie du crâne) doit être fraisé pour révéler le canal semi-circulaire postérieur. Le canal est ensuite délicatement ouvert et la lumière du canal (la cavité remplie de liquide) est obstruée avec de la poussière osseuse. L'occlusion crée un blocage de la circulation du liquide dans le canal, ce qui empêche les otoconies de flotter et de provoquer des vertiges. La chirurgie a un taux de réussite supérieur à 90 %. Le principal risque associé à cette chirurgie (bien que rare) serait la perte auditive, car il est nécessaire d'ouvrir l'oreille interne pour bloquer le canal.

Récidive et prévention

Le VPPB a un taux de récidive d'environ 50 % en 5 ans. Cependant, il existe des mesures préventives que les patients peuvent prendre. Une simple consigne serait d'éviter les mouvements rapides de la tête. Une autre considération, étant donné ce que nous avons discuté dans les sections précédentes, serait de maintenir des niveaux adéquats de vitamine D.

Il est également possible pour les patients de faire eux-mêmes des exercices réguliers de repositionnement à domicile. Je ne recommanderais de pratiquer la manœuvre de repositionnement par soi-même seulement après qu'un professionnel de santé qualifié ait montré au patient ou à un proche comment effectuer la manœuvre en toute sécurité à domicile. En effet, une manœuvre mal réalisée peut aggraver la situation ! Par exemple, elle peut transformer un VPPB du canal postérieur en un VPPB du canal horizontal ou supérieur. En plus d'apprendre à correctement faire la manœuvre d'Epley à domicile, les patients peuvent se procurer un dispositif appelé Dizzy-Fix qui peut les aider à réaliser la manœuvre d'Epley avec les étapes correctes et à la bonne vitesse.