Tympanoplastie

Qu'est-ce que la tympanoplastie ?

La tympanoplastie est une opération microchirurgicale visant à reconstruire le tympan afin réparer un perforation du tympan, parfois associée à une reconstruction des petits os de l'oreille moyenne (osselets) afin d'améliorer l'audition. Le tympan vibre en réponse aux ondes sonores. Sa réparation permet donc de rétablir l'audition et de prévenir les infections récurrentes en protégeant l'oreille moyenne des microbes extérieurs.

Indications pour la tympanoplastie

La tympanoplastie est recommandée dans les cas suivants

• Les perforations chroniques du tympan qui ne guérissent pas d'elles-mêmes.

• Prévention de l'infiltration d'eau dans l'oreille moyenne et des infections futures.

• Infections répétées de l'oreille moyenne (otite moyenne) provoquant des écoulements persistants.

• Poches de rétraction de la membrane tympanique qui risquent de développer un cholestéatome (un kyste destructreur).

• Le cholestéatome lui-même, afin d'éliminer la maladie et de reconstruire l'oreille (la tympanoplastie est généralement combinée à une mastoïdectomie dans ces cas).

• L'endommagement ou la discontinuité de la chaîne ossiculaire entraînant une perte d'audition.

• Prévention des complications telles que la méningite, la paralysie faciale ou les abcès cérébraux liés à une maladie chronique de l'oreille (généralement combinée à une mastoïdectomie).

Les adultes et les enfants souffrant d'une perte auditive ou de problèmes chroniques de l'oreille peuvent être candidats à une tympanoplastie, parfois même avant que les symptômes ne deviennent graves, afin de prévenir les complications futures.

Approches chirurgicales : Post-auriculaire ou trans-canalaire

Deux approches principales sont utilisées pour accéder au tympan lors d'une tympanoplastie:

• Approche post-auriculaire (derrière l'oreille) : Une incision dans la peau est pratiquée derrière l'oreille (cachée dans le creux, elle suit la courbe de l'oreille), ce qui permet d'avoir une meilleure exposition du conduit auditif et l'oreille moyenne et de mieux voir la perforation. Cette approche est préférée pour les perforations très larges ou complexes, les cas nécessitant une dissection importante de l'oreille moyenne (oreille très infectée ou enflammée), ou lorsque le conduit auditif est étroit ou déformé.

  • Avantages: Elle permet une excellente visualisation et offre plus d'espace de travail au chirurgien.

  • Inconvénients: en raison de l'incision cutanée, l'opération est plus longue, elle est généralement réalisée sous anesthésie générale et la convalescence est plus longue.

Courtoisie de l'Atlas d'oto-rhino-laryngologie de l'Université Stanford. Pour plus d'images des étapes chirurgicales, veuillez consulter : https://otosurgeryatlas.stanford.edu/otologic-surgery-atlas/tympanoplasty/

• Approche trans-canalaire (à travers le conduit auditif) : Cette technique peu invasive convient parfaitement aux patients dont le conduit auditif est bien formé et dont la perforation est entièrement visible à travers le spéculum. Il s'agit d'un point essentiel à prendre en compte.

  • Avantages: Elle évite une incision externe, ce qui réduit la douleur et accélère le rétablissement. L'intervention est également plus rapide et peut être réalisée sous anesthésie locale (ou sédation légère), évitant ainsi une anesthésie générale.

  • Inconvénients: L'opération est entièrement réalisée par le canal auditif à l'aide d'un petit spéculum.

    Cette approche offre un espace limité au chirurgien, ce qui la rend plus difficile sur le plan technique. Elle ne peut être pratiquée que dans des cas bien sélectionnés.

Courtoisie de l'Atlas d'oto-rhino-laryngologie de l'Université Stanford. Pour plus d'images des étapes chirurgicales, veuillez consulter : https://otosurgeryatlas.stanford.edu/otologic-surgery-atlas/tympanoplasty/

Les facteurs déterminant le choix de l'approche sont la taille et l'emplacement de la perforation, l'anatomie du conduit auditif, la nécessité d'une reconstruction ossiculaire, l'expertise du chirurgien et les préférences du patient.

Étapes de la tympanoplastie

1. Préparation : Le conduit auditif et la zone environnante sont nettoyés, aseptisés et anesthésiés.

2. Incision : Selon l'approche choisie, une incision est pratiquée derrière l'oreille ou dans le conduit auditif.

3. Prélèvement de la greffe: Une greffe, souvent issu du fascia temporalis (tissu fibreux fin prélevé sous la peau, juste au-dessus de la tempe) ou du cartilage du tragus (structure située juste à en avant du conduit auditif), est prélevé. Voir la section ci-dessous pour plus d'informations sur les types de greffes.

4. Élévation du lambeau de peau tympanoméatal : Le tympan et la peau du conduit auditif sont délicatement soulevés ensemble pour exposer l'oreille moyenne.

5. Résection des tissus malades : Les tissus infectés ou anormaux, tels que les cholestéatomes et les inflammations, sont retirés. Le tympan malade est également retiré (nous laissons un rebord de tympan normal pour faciliter la cicatrisation). Nous inspectons l'oreille moyenne et l'oreille interne pour nous assurer que les autres structures importantes sont saines et fonctionnelles.

6. Packetage de l'oreille moyenne : Comme il n'y a pas de sutures pour maintenir la greffe en place, nous utilisons un "sandwich" de matériau de packetage pour la stabiliser. La première couche de ce sandwich est la mise en place d'un matériau de packetage résorbable (généralement du "gelfoam") dans l'oreille moyenne, juste avant la mise en place du greffon.
   
   

7. Mise en place de la greffe : La greffe est soigneusement positionnée sur le gelfoam, et sous le tympan résiduel et le lambeau de peau tympanoméatal. Le lambeau de peau est ensuite replacé dans sa position naturelle, au-dessus de la nouvelle greffe de tympan. Cela permet à la peau de se développer sur le greffon pour former le nouveau tympan.

8. Reconstruction des osselets : Si nécessaire, les os endommagés de l'oreille moyenne sont réparés ou remplacés par des prothèses. Lisez cet article pour en savoir plus sur ce sujet.

9. Packetage du conduit auditif: Une fois la reconstruction en place, nous la recouvrons d'une couche de pansement (à nouveau du gelfaom) et d'un onguent antibiotique. Il s'agit de la couche externe du sandwich décrit précédemment, qui garantit la sécurité de la reconstruction.
   
   

10. Fermeture : L'incision cutanée est fermée (si l'approche rétro-auriculaire est utilisée). Une ouate de coton est appliquée dans le conduit auditif et un bandage est utilisé pour couvrir l'oreille.

11. Salle de réveil: Les typanoplasties sont des chirurgies ambulatoires (chirurgie d'un jour), ce qui signifie que vous rentrerez chez vous le jour même, après quelques heures d'observation en salle de réveil.

Les types de greffes et leur sélection

Les matériaux de greffe les plus courants sont les suivants:

• Le fascia temporal : Le plus souvent utilisé en raison de sa finesse, de sa flexibilité et de sa bonne intégration au tympan. Le fascia temporal est une fine couche fibreuse qui recouvre un muscle appelé "temporalis", qui est un muscle de la mastication qui recouvre la tempe (zone située juste au-dessus de l'oreille).

• Cartilage tragal et périchondre : Plus épais et plus rigide. Il est préféré dans les cas de poches de rétraction (tympan affaissé) et de dysfonctionnement de la trompe d'Eustache (en savoir plus ici) pour résister à la rétraction, ainsi que dans les cas où les os de l'audition doivent être reconstruits avec une prothèse (reconstruction de la chaîne ossiculaire). Le périchondre est la couche fibreuse qui couvre le cartilage. Cette greffe peut être utilisée seule (sans le cartilage) dans les cas de petites perforation.

• Autres matériaux : Moins couramment utilisés, ils peuvent inclure des greffes de veine ou des matériaux synthétiques.

Le choix du greffon dépend:

• La taille et la localisation de la perforation.

• L'état de l'oreille moyenne et le fonctionnement de la trompe d'Eustache.

• Présence d'une rétraction ou d'un cholestéatome.

• De l'expérience et des préférences du chirurgien.

Risques et Bénéfices de la tympanoplastie

Bénéfices :

• Le succès de la chirurgie est généralement de plus de 90%. Cela mène à une amélioration de l'audition grâce à la restauration du tympan et de la chaîne ossiculaire.

• Restauration d'une barrière étanche à l'oreille, ce qui permet de nager et de pratiquer des sports nautiques sans craindre d'infection.
  
  

• Prévention des infections récurrentes de l'oreille et des écoulements chroniques.

• Amélioration de la qualité de vie et réduction de la nécessité d'un traitement médical continu.

Risques :

• Échec de la greffe, entraînant une perforation résiduelle (dans moins de 10 % des cas).

• Infection ou saignements (rares, environ 1 %).
  
  

• Perte d'audition (très rare, moins de 1 %).

• Il est possible que l'audition ne s'améliore pas beaucoup après l'opération. C'est le cas des patients qui ont subi plusieurs opérations de l'oreille (cas de révision), de ceux dont les os auditifs ont subi des dommages importants et de ceux qui souffrent d'un grave dysfonctionnement de la trompe d'Eustache, où du liquide s'accumule à nouveau sous le tympan.

• Troubles du goût dus à l'irritation du nerf chorda tympani (ce nerf circule dans l'oreille exactement à l'endroit où l'opération est pratiquée). Ces troubles sont généralement temporaires, mais peuvent être permanents dans 5 à 10 % des cas.

• Vertiges ou acouphènes (bourdonnements d'oreille). Ces troubles sont généralement temporaires.

• Engourdissement de certaines parties du pavillon de l'oreille. Cela ne se produit que dans les cas où il y a eu une incision rétro-auriculaire (et non une approche trans-canalaire). Les nerfs qui donnent la sensation à la peau repoussent généralement et la sensation revient, mais on observe un engourdissement chez moins de 5 % des personnes.

Dans l'ensemble, les taux de réussite pour la prise de greffe et l'amélioration de l'audition sont élevés, dépassant souvent 90 %, surtout si le patient est bien sélectionné et si la technique chirurgicale est appropriée.

Soins post-opératoires et retour à la maison

Au cours de la première semaine après la tympanoplastie :

La tympanoplastie n'est pas une intervention très douloureuse. Les patients peuvent s'attendre à une douleur légère à modérée dans l'oreille, qui est généralement gérable avec des analgésiques en vente libre ou des narcotiques légers prescrits. Des vertiges ou une sensation de déséquilibre peuvent survenir au cours des premiers jours et s'améliorent généralement progressivement. L'oreille opérée peut sembler bloquée ou obstruée, et un écoulement de sang ou de liquide rosé est normal pendant la cicatrisation. L'audition peut être temporairement réduite en raison du packetage de l'oreille placé pendant l'opération, qui sera retiré au bout d'une à deux semaines. Un acouphène pulsatile (battement) peut également être entendu. La première visite est généralement 1-2 semaines après la chirurgie. Les pansement externes seront retirés, et la plaie examinée (si une incision a été faite). Un partie du packetage de l'oreille sera retirée, mais pas entièrement car la greffe doit rester protégée. Ce nettoyage va améliorer la sensation de pression à l'oreille, mais l'audition ne sera pas grandement changée à ce stade de la guérison. Les gouttes d'antibiotiques sont débutées après la première visite, et le reste du packetage dans l'oreille (et celui sous la greffe) va fondre dans les 2-3 mois suivants.

Après une tympanoplastie, les patients doivent :

• Garder l'oreille sèche ; éviter l'exposition à l'eau pendant le bain ou la natation (généralement pendant 6 à 8 semaines).

• Éviter de se moucher ou de soulever des charges lourdes (moins de 15 livres) pendant plusieurs semaines afin de prévenir les changements de pression (pendant au moins 6 à 8 semaines).

• Prenez les antibiotiques et les médicaments contre la douleur qui vous ont été prescrits.

• Éviter d'insérer quoi que ce soit dans le conduit auditif.

• Assister aux visites de suivi pour l'inspection de la plaie et les tests d'audition.

• Des modifications temporaires de l'audition peuvent survenir, mais elles s'améliorent généralement à mesure que la cicatrisation progresse.

• Les activités régulières (natation, exercice physique, etc.) peuvent généralement être reprises 8 semaines après l'opération.

Attentes à long-terme:

La cicatrisation complète du tympan peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Il faut s'attendre à une amélioration progressive de l'audition sur une période d'au moins 12 semaines. Le premier test auditif post-opératoire est généralement effectué 4 à 6 mois après l'opération. Pendant cette période, vous pouvez entendre des bruits comme des "cracks" et des "pop", ce qui indique que la ventilation se rétablit progressivement. L'audition peut augmenter et diminuer à ce moment-là, ne vous inquiétez pas. Nous effectuons un test auditif final un an après l'opération.