Stapédectomie

Qu'est-ce qu'une stapédectomie ?

Une stapédectomie est une procédure microchirurgicale délicate (utilisant un microscope et des instruments fins) réalisée pour améliorer l'audition des patients souffrant d'une perte auditive de transmission due à l'otosclérose (aussi appelée otospongiose). L'otospongiose est une condition dans laquelle des modifications osseuses anormales vont causer la fixation de l'étrier (le troisième et plus petit os auditif). L'étrier devient ainsi "rigide", ce qui affecte la transmission du son de l'oreille moyenne à l'oreille interne. Pour en savoir plus sur l'otospongiose, veuillez lire cet article.

L'intervention est entièrement réalisée par le conduit auditif (aucune incision extérieure) et consiste à retirer l'os fixe de l'étrier et à le remplacer par un implant chirurgical (un "piston") qui transmet les vibrations sonores à l'oreille interne, contournant ainsi l'os malade et rétablissant l'audition de transmission.

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Qui devrait (et ne devrait pas) subir une stapédectomie ?

Vous pouvez être un bon candidat si (Indications) :

1. Vous souffrez d'une perte auditive de transmission
   Cela signifie que le problème se situe dans l'oreille moyenne et non dans l'oreille interne ou le nerf auditif. Il peut être dû au fait que l'os de l'étrier est "fixé" en place. Cela est confirmé par un test auditif (audiogramme) montrant un écart important entre la conduction du son dans l'air et celle dans l'os (appelé gap osseux) - généralement 20 décibels (dB) ou plus.

   • Le gap osseux signifie qu'il existe une différence entre la façon dont vous entendez les sons à travers l'air (testé via un casque d'écoute) et à travers vos os (testé via un conducteur osseux placé derrière l'oreille). Un écart important suggère un blocage mécanique dans l'oreille moyenne, comme l'otospongiose. Pour en savoir plus sur la surdité de transmission et les GAB, lisez cet article.

2. Votre oreille interne est saine

   • Les seuils de conduction osseuse (audition par l'oreille interne) sont assez bons - idéalement mieux que 50 dB. C'est le signe d'une bonne "réserve cochléaire", ce qui signifie que votre oreille interne est en bonne santé. Si votre oreille interne ne fonctionne pas mieux que 50 dB, la stapédectomie est toujours possible, mais elle implique une discussion plus approfondie avec votre chirurgien concernant les attentes.

   • Les scores de discrimination de la parole (la clarté avec laquelle vous comprenez les mots) sont également utilisés pour s'assurer que votre oreille interne et votre nerf auditif fonctionnent bien. La discrimination vocale doit être au moins supérieure à 50 %, mais idéalement supérieure à 70 %.

3. Vous présentez des signes d'otospongiose lors d'un examen physique.

   • Un test au diapason (comme les tests de Rinne et de Weber) peut montrer des signes compatibles avec une perte auditive de transmission.

     • Par exemple, dans le test de Rinne, si vous entendez mieux le diapason sur l'os (derrière l'oreille) que dans l'air (devant l'oreille), cela suggère une perte auditive de transmission importante.

4. Un scan confirme le diagnostic

   • Un scan haute résolution des os temporaux permet de confirmer l'otospongiose et d'exclure d'autres causes de perte auditive (comme des malformations, des structures modifiées de l'oreille interne ou d'autres maladies osseuses).

   • Il peut également montrer si la plaque de l'étrier est épaissie ou s'il y a une croissance osseuse autour de la fenêtre ovale.

   • Le scan n'est pas nécessaire, car jusqu'à 20% des cas d'otospongiose ne sont pas visibles à l'imagerie. Cependant, il est utile pour le conseil préopératoire.
     
     
     

5. Vous avez essayé les aides auditives mais vous souhaitez une solution plus permanente

   • La stapédectomie peut être une bonne option pour les personnes qui ne bénéficient pas d'aides auditives ou qui n'aiment pas en porter.

   • L'essai d'appareils auditifs n'est pas obligatoire avant l'opération, mais il peut être envisagé pour les patients plus âgés ou les patients ayant des problèmes médicaux susceptibles d'affecter l'opération. Pour en savoir plus sur les aides auditives, vous pouvez consulter cet article.
     
     
     

6. Vous souffrez d'otospongiose dans les deux oreilles

   • Les chirurgiens opèrent souvent d'abord la plus mauvaise oreille, afin d'éviter tout risque pour la meilleure.

Qui n'est pas un bon candidat (contre-indications) ?

Certaines personnes peuvent ne pas bénéficier de l'opération ou courir trop de risques. L'opération peut être déconseillée dans les cas suivants

1. Votre audition de l'oreille interne est déjà faible

   • Si vos seuils de conduction osseuse sont très faibles, ou si votre compréhension de la parole est faible, l'opération peut ne pas vous aider beaucoup ou même aggraver votre audition.

2. Vous n'avez qu'une seule oreille qui entend bien

   • L'intervention chirurgicale comporte un faible risque de perte auditive permanente. Si l'oreille à opérer est votre seule oreille entendante, il convient d'être particulièrement prudent. Certaines personnes optent tout de même pour cette solution, mais il s'agit d'une décision complexe.

3. Vous souffrez d'une infection active de l'oreille

   • Les infections, la présence de liquide dans l'oreille ou une mauvaise régulation de la pression (due à un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache) peuvent affecter la cicatrisation ou entraîner des complications.

4. Vous souffrez d'un problème actif de l'oreille interne, comme la maladie de Ménière ou un vertige.

   • Ces pathologies entraînent des fluctuations de l'audition ou des troubles de l'équilibre et peuvent ne pas s'améliorer - voire s'aggraver - après l'intervention chirurgicale.

5. Vous êtes enceinte

   • Les interventions chirurgicales non urgentes telles que la stapédectomie sont généralement reportées après la grossesse.

6. Vous avez une anatomie anormale de l'oreille

   • Par exemple, si votre scan montre une oreille interne anormalement large (aqueduc vestibulaire élargi) ou un nerf facial mal placé, l'intervention chirurgicale peut être risquée.

   • Si vous souffrez d'une déhiscence du canal supérieur, l'intervention chirurgicale peut ne pas remédier à votre surdité de transmission et peut même déclencher les symptômes de la déhiscence. Pour en savoir plus sur la déhiscence du canal supérieur, vous pouvez lire cet article.

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Comment se déroule une stapédectomie - Étape par étape

La stapédectomie est réalisée sous microscope, soit avec le patient éveillé mais avec l'oreille "gelée" (anesthésie locale, avec ou sans sédation légère), soit endormi (anesthésie générale). Je réalise toujours mes stapédectomies sous anesthésie locale +/- sédation, car cela me permet de parler au patient une fois l'implant posé et de confirmer que l'audition est meilleure et qu'il n'y a pas de vertiges. L'ensemble de l'intervention dure généralement un maximum 60 minutes. Voici ce que fait le chirurgien :

1. Préparation du patient

Le patient est allongé sur le dos sur le lit chirurgical, la tête tournée vers l'oreille non opérée (par exemple, si l'opération concerne l'oreille gauche, la tête sera tournée vers la droite). Une légère sédation peut être administrée à ce stade, puis l'oreille est gelée par l'injection d'une anesthésie locale à l'aide d'une petite aiguille. Une fois cette étape franchie, le reste de l'intervention est sans douleur. L'oreille est ensuite nettoyée avec une solution antiseptique pour rendre la zone stérile. Des champs opératoires sont ensuite utilisés pour couvrir la tête et le corps, laissant l'oreille exposée.

2. Accès à l'oreille moyenne

Une petite incision est pratiquée à l'intérieur du conduit auditif (rien à l'extérieur) et le chirurgien soulève délicatement la peau du conduit auditif ainsi qu'une partie du tympan (appelé lambeau tympanoméatal). En soulevant le tympan (comme un voile), on peut voir l'intérieur de l'oreille moyenne. Cela permet au chirurgien de voir clairement les petits os qui transportent le son vers l'oreille interne.

3. Vérification des os de l'oreille

L'oreille moyenne comporte trois petits os : le marteau, l'enclume et l'étrier. Le chirurgien vérifie soigneusement le mouvement de ces os. Si les deux premiers os (le marteau et l'enclume) bougent normalement, mais que le dernier (l'étrier) est bloqué, cela confirme que le problème se situe au niveau de l'étrier (donc le diagnostic d'otosclérose est confirmé.

4. Libération de l'étrier

• La connexion entre l'étrier et l'enclume (appelée articulation incudostapédienne) est délicatement séparée.

• Un petit tendon attaché à l'étrier (muscle stapédien) est coupé.

• La partie supérieure de l'os de l'étrier (appelée superstructure) est ensuite retirée avec précaution, ne laissant que la base plate (appelée platine).

5. Création d'une petite ouverture

• Une minuscule ouverture est pratiquée dans la platine (base) de l'étrier. Cette étape est généralement réalisée à l'aide d'une perceuse très fine, d'un laser ou d'un autre outil chirurgical.

• Dans les techniques plus anciennes, toute la platine était enlevée (stapédectomie), mais aujourd'hui, la plupart des chirurgiens préfèrent se contenter de faire un petit trou (stapédotomie) pour réduire le risque d'endommager l'oreille interne.

6. Mise en place de la prothèse chirurgicale

• Un minuscule implant (appelée prothèse), souvent fabriquée à partir de matériaux tels que le plastique et le titane, est ensuite sélectionnée pour être insérée.

• Les prothèses sont de différentes tailles. Pour choisir la bonne, le chirurgien utilise un outil spécial pour mesurer la distance entre l'enclume et l'ouverture dans la platine. Les prothèses les plus courantes mesurent 4,25 mm ou 4,5 mm de long et 0,6 mm de large (oui, moins de 1 mm de large !).

• La prothèse est placée avec précaution dans le trou pratiqué dans la platine et l'extrémité supérieure est délicatement fixée à l'enclume, reliant ainsi les os de l'oreille moyenne pour que le son puisse à nouveau circuler.

7. Vérification de l'audition

• Après avoir solidement fixé la prothèse à l'enclume, je repositionne le tympan et je chuchote trois mots au patient, en lui demandant de les répéter pour confirmer l'amélioration de son audition. Je vérifie également que le patient ne souffre pas de vertiges. Ces étapes permettent de confirmer que la prothèse est de la bonne longueur.

8. Scellement et fermeture

• Le tympan est à nouveau soulevé et le trou dans la platine (autour de la prothèse) est scellé pour éviter toute fuite de liquide de l'oreille interne et les vertiges qui pourrait en résulter. Je le fais avec un matériau souple réservable appelé "Gelfoam", mais d'autres chirurgiens peuvent utiliser une greffe de tissu mou (souvent prélevée dans une zone voisine, comme la graisse du lobule de l'oreille ou le périchondre).

• La peau et le tympan sont ensuite soigneusement remis en place.

• Le conduit auditif est délicatement packeté avec du Gelfoam pour favoriser la cicatrisation et de l'onguent antibiotique.

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Quels sont les avantages et les risques de la stapédectomie ?

Si vous envisagez une stapédectomie, vous espérez probablement mieux entendre - et dans la grande majorité cas, les résultats sont excellents. Mais comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des risques potentiels et des complications dont il faut tenir compte.

Voici ce que vous devriez savoir sur ce que la chirurgie peut faire pour vous, et ce qu'il faut garder à l'esprit avant de prendre votre décision.

Quels sont les avantages ?

1. Une meilleure audition - souvent de façon spectaculaire

   • Plus de 90 % des patients bénéficient d'une amélioration majeure de leur audition, qui retrouve tout son potentiel ou presque.

   • 9 % des patients ont une amélioration partielle de leur audition, ce qui signifie qu'elle est meilleure qu'avant l'opération, mais qu'elle n'a pas atteint son plein potentiel.

   • De nombreux patients déclarent que les voix sont plus claires, que la musique est plus riche et qu'ils entendent mieux dans les environnements bruyants.

2. Éliminer (ou réduire) le besoin d'aides auditives

   • La majorité des personnes n'ont plus besoin d'appareils auditifs après l'opération.

   • D'autres peuvent encore les utiliser, mais à des volumes plus faibles ou seulement dans certaines situations, comme les conversations de groupe bruyantes.

3. Des résultats durables

   • L'amélioration de l'audition est généralement permanente (à l'exception des causes naturelles de perte auditive telles que le vieillissement).

   • La prothèse (l'implant chirurgical) est censée être permanente et ne doit jamais être remplacée (sauf en cas de complications).

4. Amélioration de la qualité de vie

   • Les gens disent souvent qu'ils se sentent plus sûrs d'eux, qu'ils ont plus de contacts sociaux et qu'ils sont plus indépendants après avoir retrouvé l'audition.

Quels sont les risques ?

La stapédectomie est une chirurgie de l'oreille délicate et hautement spécialisée - et bien que les complications graves soient rares, elles existent. Les comprendre vous aidera à faire un choix éclairé.

1. Perte auditive permanente

• • Il s'agit du risque le plus grave - bien que très rare - qui peut survenir dans 1 % des cas.

  • Dans ces cas, l'oreille interne (cochlée) peut être endommagée pendant l'opération (rarement) ou souffrir d'une réaction inflammatoire (plus souvent) après  l'opération.

  • La perte auditive peut être légère, modérée ou sévère, voire une surdité totale (le risque de surdité totale est inférieur à 1 %, mais pas zéro).

  • Les chirurgiens prennent beaucoup de précautions pour éviter cela, mais c'est un risque connu, en particulier dans les cas de reprise chirurgicale.

2. Étourdissements ou vertiges

• • Il est normal de se sentir étourdi ou instable pendant quelques jours après l'opération.

  • Cela se résorbe généralement au bout d'une semaine ou deux.

  • Dans de rares cas, certains patients ont des problèmes d'équilibre persistants - si c'est le cas, des examens complémentaires et une rééducation peuvent être nécessaires.

3. Acouphènes (bourdonnements d'oreille)

• • Dans de nombreux cas, les acouphènes s'améliorent après l'opération.

  • Mais chez certaines personnes, ils restent inchangés ou deviennent plus perceptibles, en particulier en cas de lésions nerveuses.

4. Modification du goût ou sécheresse de la bouche

• • Un petit nerf qui contrôle le goût sur une partie de la langue passe par l'oreille moyenne, directement dans le champ chirurgical.

  • Il est souvent étiré ou déplacé pendant l'opération.

  • Certaines personnes ressentent une changement temporaire du goût (métallique) ou une sensation de sécheresse, qui s'améliore généralement au fil des semaines ou des mois. Dans de rares cas, les modifications du goût peuvent être permanentes.

5. Infection ou problème de tympan

• • Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe un faible risque d'infection.

  • Dans de rares cas, le tympan peut ne pas cicatriser complètement ou former un petit trou (perforation).

  • Ces problèmes peuvent généralement être traités à l'aide de gouttes ou de procédures mineures.

6. La prothèse peut se déplacer ou chuter avec le temps

• • Si la prothèse se déloge ou si du tissu cicatriciel s'accumule, l'audition risque d'empirer avec le temps.

  • Une reprise chirurgicale peut souvent résoudre le problème, bien qu'elle soit plus complexe.

7. Faiblesse faciale (très rare)

• • Le nerf qui fait bouger les muscles du visage (nerf facial) passe à proximité de la zone chirurgicale.

  • Il est extrêmement rare que ce nerf soit blessé au cours d'une stapédectomie, mais c'est un risque connu, en particulier chez les personnes ayant une anatomie inhabituelle.

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En Bref : Le jeu en vaut-il la chandelle ?

Pour la plupart des personnes atteintes d'otospongiose, la réponse est oui - les avantages de la chirurgie l'emportent largement sur les risques. Voici un tableau récapitulatif des avantages et des inconvénients.

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A quoi s'attendre après l'opération - Guérison et rétablissement

Les premières 48 heures :

• Une légère douleur ou plénitude est à prévoir, mais la stapédectomie n'est pas une intervention chirurgicale très douloureuse
• Il est également normal d'avoir des vertiges, en particulier lorsque l'on bouge la tête.

7 premiers jours :

• Les vertiges, s'ils sont présents, s'améliorent progressivement.

• L'ouïe est généralement "étouffée" en raison des pansements dans l'oreille et de l'enflure.

• Une légère douleur ou plénitude disparaît progressivement.

• Évitez de vous moucher, de soulever des charges lourdes ou de voyager en avion pour éviter les changements de pression.

• Des antibiotiques et des corticostéroïdes peuvent être prescrits.

• Une activité légère est autorisée ; le repos est encouragé.

Les 30 premiers jours :

• La première visite de suivi a généralement lieu environ 14 jours après l'opération.

• La plus grande partie du packetage dans l'oreille sera résorbée et ce qui reste sera enlevé lors de la première visite.

• L'audition commence à s'améliorer à mesure que l'inflammation se résorbe.

• Les vertiges, s'ils sont encore présents, disparaissent généralement à ce moment-là.

• Les patients peuvent reprendre la plupart de leurs activités, y compris un travail léger.

Au bout de 6 mois :

• Le premier audiogramme post-opératoire aura lieu entre 4 et 6 mois après l'opération.

• Les gains auditifs sont proches de leur niveau final (le résultat final peut prendre jusqu'à un an).
  
  

• Les symptômes persistants (acouphènes ou déséquilibre, par exemple) font l'objet d'une évaluation plus poussée s'ils sont toujours présents, ce qui est rare.

• Les patients font généralement état d'une amélioration significative de la clarté et de la qualité du son.

Après 1 an :

• Les résultats à long terme sont confirmés par une audiométrie finale.

• Excellente stabilité dans la plupart des cas, sauf en cas de progression de la maladie.

• La chirurgie de révision n'est envisagée qu'en cas de baisse significative de l'audition ou de défaillance mécanique.

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Conclusion

La stapédectomie reste une chirurgie très efficace et techniquement raffinée pour restaurer l'audition chez les patients atteints d'otospongiose. Avec une sélection appropriée des patients, une technique chirurgicale méticuleuse et un suivi étroit, les résultats sont excellents et durables. Les patients qui envisagent cette intervention doivent être bien informés de ses avantages et de ses risques potentiels, ainsi que des délais réalistes de rétablissement et d'amélioration de l'audition.