Ossiculoplastie (reconstruction ossiculaire)

Qu'est-ce que la reconstruction ossiculaire ?

La reconstruction de la chaîne ossiculaire (RO), ou ossiculoplastie, est une intervention chirurgicale spécialisée visant à réparer ou à remplacer les petits os de l'oreille moyenne - le marteau, l'enclume et l'étrier - qui sont essentiels à l'audition. Une interruption de cette chaîne ossiculaire peut compromettre de manière significative la conduction du son entre le tympan et l'oreille interne, ce qui entraîne une surdité mécanique (ou de transmission).

La RO est souvent pratiquée en conjonction avec d'autres chirurgies otologiques, telles que la tympanoplastie (réparation du tympan) ou la mastoïdectomie (ouverture de l'os mastoïdien infecté). L'objectif principal de la RO est de rétablir une voie mécanique fonctionnelle permettant aux vibrations sonores d'atteindre la cochlée, améliorant ainsi la capacité auditive du patient.

Révision de l'anatomie et de la physiologie : Fonctionnement de l'oreille moyenne et de la chaîne ossiculaire

L'oreille moyenne est un espace rempli d'air situé derrière le tympan (membrane tympanique) et abritant trois os minuscules appelés osselets. Les trois osselets sont reliés par des articulations qui bougent, comme n'importe quel autre os du corps. Dans l'ordre, du tympan à l'oreille interne, les osselets sont :

• 1. Malleus (marteau): Attaché au tympan, il joue le rôle de récepteur initial des vibrations sonores.

• 2. L'enclume: Il sert de pont entre le marteau et l'étrier, tout en amplifiant les vibration sonores.

• 3. Étrier (stapes) : Le plus petit os du corps humain, il transmet les vibrations sonores à la fenêtre ovale de la cochlée, dans l'oreille interne.

Ces os forment un mécanisme de levier qui amplifie le son qui frappe le tympan par un facteur de 22! Cela correspond à une amplification du son de 25 à 30 dB. Pour mieux comprendre, imaginez le trajet du son : lorsque les vibrations sonores frappent le tympan, elles sont d’abord transmises mécaniquement à travers les osselets. Ces minuscules os servent de relais et d’amplificateurs. Leur rôle principal est de transformer l’énergie mécanique (propagée dans l’air de l’oreille moyenne) en énergie hydraulique (dans le fluide de l’oreille interne). Cette conversion est indispensable, car l’oreille interne fonctionne grâce à des ondes dans le liquide, et cette étape permet au signal sonore d’être efficacement perçu. Si cette transformation ne se fait pas correctement, la transmission du son devient inefficace et l’audition en souffre. 

Lorsque la chaîne des osselets est perturbée par une maladie, un traumatisme ou une affection congénitale, le système d'amplification des osselets est compromis, ce qui entraîne une réduction ou une perte de la conduction sonore.

Quels sont les matériaux utilisés pour la reconstruction des osselets ?

La reconstruction ossiculaire est une technique chirurgicale destinée à rétablir la continuité des petits os de l'oreille moyenne. Pour y parvenir, les chirurgiens utilisent trois approches principales :

1. Les prothèses chirurgicales (implants):

Les prothèses (ou implants) sont fabriquées à partir de matériaux biocompatibles tels que le titane, le téflon ou l'hydroxyapatite (une forme de céramique qui imite l'os). Elles sont conçues avec précision pour imiter les osselets naturels et rétablir le contact entre le tympan et l'oreille interne. Il existe plusieurs formes de prothèses, chacune étant conçue pour répondre à des besoins anatomiques et chirurgicaux spécifiques. Au cours de l'intervention, le chirurgien choisira avec soin le type et la longueur de la prothèse qui correspondent le mieux à la structure unique de l'oreille de son patient. Cette personnalisation est essentielle pour garantir la restauration la plus efficace possible de l'audition et obtenir les meilleurs résultats chirurgicaux. Les deux prothèses les plus courantes que j'utilise sont les PORP (prothèses partielles de reconstruction ossiculaire) et les TORP (prothèses totales de reconstruction ossiculaire). L'image ci-dessous montre différents types et formes de prothèses.

2. Le ciment à os (Otomimix):

L'Otomimix est un ciment à os composé d'hydroxyapatite (une forme de minéral à base de calcium). L'hydroxyapatite reproduit la consistance des os humains. Pendant l'opération, le ciment osseux est d'abord préparé sous la forme d'une pâte molle et modelable. Le chirurgien va mouler soigneusement cette pâte pour combler la zone exacte de perte osseuse dans les osselets. Une fois le ciment positionné, on le laisse durcir pendant quelques minutes. Une fois durci, il ressemble beaucoup à la densité et aux propriétés de l'osselet naturel, rétablissant efficacement la connexion manquante nécessaire à la transmission du son.

3.Greffes autologues:

Autologue signifie "provenant de votre propre corps". Ces greffes consistent donc à utiliser les osselets du patient (s'ils ont été épargnés par l'infection ou d'autres maladies et peuvent être réutilisés en toute sécurité) et à les remodeler pour combler l'espace entre le tympan et l'oreille interne (ou les osselets restants). Le type le plus courant est appelé "greffe d'interposition de l'incus", où l'incus restant du patient sera utilisé pour relier le marteau à l'étrier ou à l'oreille interne. Cela n'est possible que si l'incus et les osselets résiduels sont suffisamment sains pour être utilisés, ce qui n'est pas courant chez les patients souffrant de maladies et d'infections chroniques de l'oreille. Ces reconstructions s'intègrent bien et réduisent le risque de rejet que l'on peut observer avec les implants.

Quand procéder à une reconstruction de la chaîne ossiculaire (Indications) ?

La reconstruction de la chaîne ossiculaire est indiquée dans divers scénarios cliniques où la chaîne ossiculaire est perturbée ou malformée. Les indications les plus courantes sont les suivantes

• Otite moyenne chronique: Les infections répétées de l'oreille moyenne peuvent éroder les osselets, en particulier le long processus de l'incus.

• Cholestéatome: Kyste cutané qui se développe dans l'oreille moyenne et la mastoïde, détruisant les structures présentes, y compris les osselets.

• Traumatisme: Les blessures physiques, y compris les fractures de la base du crâne ou les barotraumatismes dus à des changements rapides de pression, peuvent disloquer ou fracturer les osselets.

• Anomalies congénitales: Certains individus naissent avec des osselets malformés ou manquants, ce qui entraîne une perte auditive dès la naissance.

• Chirurgie de révision: Patients ayant déjà subi une opération de l'oreille et présentant une surdité de transmission persistante ou récurrente due à des lésions ou à des adhésions de la chaîne ossiculaire.

Types de procédures de reconstruction ossiculaire

A. Reconstruction de l'articulation incudo-stapédienne (IS)

L'articulation incudo-stapédienne (l'articulation entre les deux derniers os, l'incus et l'étrier) est un site fréquent d'érosion. Le type de correction chirurgicale dépend de la gravité de l'atteinte :

• Otomimix (ciment osseux): Utilisé pour les petites érosions où un écart (un "gap") fin existe entre l'enclume et l'étrier. Le ciment est moulé dans la forme souhaitée pour reconnecter l'articulation. Il durcit rapidement et fournit une liaison solide qui fixe la continuité de l'articulation.

• Greffe d'interposition de l'incus: Si l'incus est trop endommagé pour utiliser Otomimix, il est entièrement enlevé et remodelé pour s'adapter à l'espace entre l'étrier et le marteau. Cela permet de rétablir la connexion entre l'oreille interne et le tympan. Il s'agit d'une greffe "autologue". Il est également possible d'utiliser un PORP (voir ci-dessous).

B. Prothèse de remplacement ossiculaire partiel (PORP)

Les PORP sont parmi les implants les plus couramment utilisés pour reconstruire les osselets. Elles sont généralement fabriquées à partir de matériaux biocompatibles tels que le titane ou l'hydroxyapatite. Une PORP est spécifiquement utilisée lorsque l'étrier (le 3e des osselets, celui qui est relié à l'oreille interne) est intact et mobile, mais que le marteau ou l'enclume (les 1er et 2e osselets et les plus externes) sont endommagés ou manquants. La prothèse comble l'espace entre le tympan (ou le marteau) et l'étrier, rétablissant ainsi la transmission des vibrations sonores à l'oreille interne. Elles sont souvent utilisées en cas d'infections chroniques de l'oreille, de cholestéatome ou d'érosion ossiculaire due à un traumatisme.

C. Prothèse totale de remplacement ossiculaire (TORP)

La prothèse TORP est un type d'implant très courant utilisé lors des opérations de l'oreille lorsque les trois osselets - y compris l'étrier - sont endommagés ou absents, ne laissant en place que la base de l'étrier (appelée la platine). Dans cette situation, le TORP sert de pont complet entre le tympan et la fenêtre ovale de la cochlée (oreille interne). Elle est plus longue qu'une PORP et doit être positionnée avec soin pour transmettre efficacement les vibrations sonores sans endommager les structures délicates de l'oreille interne. Comme il n'y a pas de point d'ancrage naturel de l'étrier, il est plus susceptible de se déplacer. Les TORP sont souvent indiqués dans les cas graves d'érosion ossiculaire due à des infections chroniques de l'oreille, à des cholestéatomes ou à des reprises chirurgicales.

Résultats et facteurs pronostiques (ce qui affecte le résultat)

L'amélioration de l'audition après une RO peut varier considérablement en fonction du dommage sous-jacent, de la technique chirurgicale et des facteurs propres à chaque patient.

Résultats attendus :

• La plupart des patients bénéficient d'un gain auditif moyen de 20 à 30 décibels. Il s'agit d'une amélioration significative, quelle que soit la qualité de l'audition avant l'opération.

• Les taux de réussite varient de 60 à 90 % pour la réduction du "air-bone gap" à 10-20 dB près (c'est-à-dire la réparation de la partie mécanique de la perte auditive à des niveaux proches de la normale). Lisez cet article pour en savoir plus sur les écarts entre les os et l'air.

Qu'est-ce qui affecte les résultats ? (Facteurs pronostiques) :

• Présence d'un étrier mobile: La présence d'un étrier sain et mobile est le facteur le plus important pour la stabilité et la transmission du son de la reconstruction (quel que soit le type).

• Aération de l'oreille moyenne: Le bon fonctionnement de la trompe d'Eustache permet de maintenir l'équilibre de la pression dans l'oreille moyenne et d'éviter l'accumulation de liquide. Il empêche également le tympan de s'affaisser ou de se rétracter après l'opération. Il s'agit également d'un facteur très important. Pour en savoir plus sur la fonction de la trompe d'Eustache, cliquez ici.

• Muqueuse de l'oreille moyenne saine: L'inflammation chronique, le tissu de granulation et les infections répétées de l'oreille peuvent compromettre le fonctionnement de la prothèse.

• Nombre de chirurgies de l'oreille : Des chirurgies répétées de l'oreille peuvent réduire les chances de rétablir une bonne audition, car chaque intervention augmente le tissu cicatriciel et diminue l'apport de sanguin .
  
  

• Positionnement correct de la prothèse: Un mauvais alignement ou un déplacement de la prothèse peut limiter le gain auditif ou provoquer une extrusion (un rejet).

• Visibilité durant la chirurgie: Une meilleure visualisation à travers le canal auditif ou par une approche postauriculaire (derrière l'oreille) permet une mise en place plus précise.

• Tabagisme: Le tabagisme réduit considérablement les chances de guérison du tympan après l'opération, ce qui peut avoir un impact direct sur la récupération de l'ossiculoplastie.
  
  
• Facteurs médicaux liés au patient: Les patients souffrant de diabète, d'un système immunitaire affaibli ou d'antécédents d'irradiation de la tête peuvent connaître une cicatrisation plus lente ou moins complète après l'opération.

À quoi s'attendre après une chirurgie de RO

La chirurgie de RO est souvent associée à une tympanoplastie ou à une mastoïdectomie. Pour le rétablissement après ces deux opérations, veuillez lire les articles correspondants (voir cet article pour la tympanoplastie).

La section ci-dessous traite spécifiquement de la ROC (effectuée par le canal auditif).

Période post-opératoire immédiate :

• La douleur est généralement légère et contrôlée par des médicaments en vente libre.

• Une sensation de plénitude de l'oreille ou de léger déséquilibre est fréquente pendant quelques jours.

• Le conduit de l'oreille est généralement remplie d'un pansement absorbable spécial pour soutenir les greffes et les prothèses. Un écoulement léger de l'oreille serait normal.

Rétablissement :

• Le pansement de l'oreille externe et les sutures (si requis, rarement) sont retirés au bout d'une à deux semaines.

• La plupart des patients reprennent leurs activités quotidiennes au bout d'une semaine, en évitant les activités intenses, le mouchage et l'exposition à l'eau.

• Des tests audiologiques sont effectués 4 à 6 mois après l'opération pour évaluer les résultats auditifs.

Précautions :

• Évitez de mettre de l'eau dans l'oreille pendant 4-6 semaines (il faut protéger l'oreille avec une ouate lors des douches).

• Évitez de prendre l'avion ou de changer rapidement d'altitude pendant 4 à 6 semaines.

• Évitez les activités physiques intenses (moins de 15 livres), les séances d'entraînement, la natation, etc. pendant une période de 6 à 8 semaines.
  
  

• N'utilisez pas de coton-tige et n'insérez rien dans le conduit auditif.

Soins de suivi :

• Les patients sont surveillés pour détecter tout signe d'infection ou de déplacement de la prothèse lors des visites de routine à la clinique.

• Un dernier audiogramme sera effectué un an après l'opération.

• Dans certains cas, une reprise chirurgicale peut être nécessaire en cas d'échec de la reconstruction initiale.

Conclusion

La reconstruction de la chaîne ossiculaire est une solution chirurgicale très efficace pour les surdités de transmission dues à des problèmes ossiculaires. Avec une évaluation, une planification chirurgicale et des soins post-opératoires appropriés, la plupart des patients bénéficient d'une amélioration significative de leur audition et de leur qualité de vie. Si vous souffrez d'une maladie chronique de l'oreille ou d'une perte auditive soupçonnée d'impliquer les os de l'oreille moyenne, consultez un chirurgien otologiste pour déterminer si la RO peut vous être bénéfique.