Myringotomie et tubes trans-tympaniques

Qu'est-ce qu'une myringotomie et la mise en place d'un tube ?

Une myringotomie est une petite ouverture chirurgicale pratiquée dans le tympan. Le chirurgien peut ainsi retirer le liquide accumulé dans l'oreille moyenne (l'espace situé derrière le tympan) et placer un minuscule tube de ventilation, également appelé tube de tympanostomie ou tube transtympanique (TT).

L'oreille moyenne est un petit espace situé derrière le tympan qui contient normalement de l'air. Elle est reliée à l'arrière du nez par la trompe d'Eustache, qui égalise la pression de l'air. Si ce système ne fonctionne pas correctement, du liquide peut s'accumuler ou des infections répétées peuvent se produire. Pour en savoir plus sur la trompe d'Eustache et la ventilation de l'oreille, consultez cet article.

Le but du tube est de contourner temporairement la trompe d'Eustache et de ventiler directement l'oreille moyenne, ce qui permet à l'air de pénétrer dans l'oreille moyenne et au liquide de s'échapper. Cela permet de rétablir la pression par le tube (et non par la trompe d'Eustache) et d'améliorer l'audition.

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Qui a besoin d'un tube? (Indications)

Les tubes ne sont pas nécessaires pour tous les patients souffrant de problèmes d'oreille. Les ORL les recommandent dans des situations spécifiques où les autres traitements (comme les antibiotiques, les sprays nasaux, l'irrigation des sinus ou simplement l'attente) ne suffisent pas :

1. Infections récurrentes de l'oreille (otite moyenne aiguë). Cette indication est l'une des raisons les plus courantes de poser un tube chez les enfants.

   • Pour les patients qui ont 3 infections ou plus en 6 mois, ou

   • Pour les patients qui ont eu 4 infections ou plus en un an, dont au moins une au cours des 6 derniers mois.

   • Les tubes permettent de réduire la fréquence des infections et le besoin d'antibiotiques.

2. Liquide chronique dans l'oreille moyenne (otite moyenne avec épanchement, aussi appelée otite séreuse)

   • Le liquide qui persiste derrière le tympan pendant plus de trois mois doit être drainé à l'aide d'un tube.

   • Ce liquide est souvent à l'origine d'une audition "voilée" ou d'une sensation d'être sous l'eau.

   • Chez les enfants, il peut affecter le développement de la parole et les résultats scolaires.

3. Perte auditive due à l'accumulation de liquide

   • Même si les infections ne sont pas fréquentes, un liquide chronique peut réduire l'audition de 20 à 30 décibels (comme si l'on portait des bouchons d'oreille toute la journée). Cette raison de mettre un tube est particulièrement importante chez les enfants qui développent le langage.

4. Difficulté avec les changements de pression (le terme utilisé est "baro-challenge")

   • Incapacité à équilibrer la pression pendant les vols ou la conduite en montagne, souvent due à un mauvais fonctionnement de la trompe d'Eustache.

   • Le tube permet de ventiler l'oreille et de régler ces symptômes.
     
     

5. Dysfonctionnement persistant de la trompe d'Eustache

   • Lorsque la trompe ne fonctionne pas correctement, provoquant des symptômes comme la sensation de plénitude, des claquements ou crépitement dans l'oreille ou une même accumulation de liquide.

   • Le tube est indiqué dans ces situations généralement après avoir échoué les traitements médicaux comme les sprays de cortisone nasal et les sinus rinses. Par contre, si le patient est très incommodé, on peut tout de suite procéder à la mise d'un tube.

* Pour certaines de ces indications, la dilatation de la trompe d'Eustache est une alternative au tube. Cette intervention "gonfle" (dilate) le passage naturel de la trompe d'Eustache, ce qui permet de rétablir une fonction normale sans insérer de corps étranger dans l'oreille. Pour en savoir plus sur la dilatation de la trompe d'Eustache, consultez cet article.

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Types de tubes et leur durée

Les tubes ne sont pas tous identiques. Différents modèles sont choisis en fonction de la pathologie et des objectifs du traitement.

• Tubes de courte durée

  • Petits, ils ont généralement la forme d'un minuscule cylindre creux.

  • Ils durent en moyenne 6 à 18 mois avant de tomber naturellement.

  • Souvent utilisés chez les enfants souffrant d'infections récurrentes ou chez les adultes qui ont besoin d'une solution temporaire à leurs problèmes d'oreille.

  • Le tympan guérit généralement rapidement après la chute du tube.
    
    

    
  
  
  

• Tubes de longue durée

  • Ils sont plus longs et ont la forme d'un "T" avec des "flanges" qui maintiennent le tube plus fermement sous le tympan

  • Ils sont conçus pour rester en place pendant plus de 18 mois. La durée peut varier, mais en moyenne elle peut rester 2 à 3 ans (parfois plus).

  • Utilisés chez les patients présentant un dysfonctionnement sévère ou persistant de la trompe d'Eustache , ou chez les patients ayant eu besoin de plusieurs séries de tubes de courte durée qui sont tombés à plusieurs reprises, avec un retour de liquide à chaque fois.

    
    
    
• Tubes permanents (sous-cutanés ou sous-annulaires).
  
  
  • Ils sont insérés différemment, sous un tunnel de peau et sous le tympan (et non à travers le tympan). Vous trouverez plus d'informations sur ce type de sonde dans cet article.
    
    

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Étapes de la procédure 

Pour les adultes, nous pratiquons la myringotomie et l'insertion du tube directement en clinique, évitant ainsi le recours à l'anesthésie générale. Voici ce qui se passe :

1. Préparation

   • Le conduit auditif est soigneusement nettoyé.

   • Un agent anesthésiant (anesthésique local) est injecté dans l'oreille externe à l'aide d'une petite aiguille. Cet agent anesthésiant gèle l'oreille et le tympan. Cette partie de l'intervention est légèrement douloureuse. Le reste de l'intervention est sans douleur.

2. Myringotomie (incision dans le tympan)

   • Un instrument très fin est utilisé pour faire une minuscule incision (ouverture) dans le tympan.

   • L'incision fait 2 à 3 millimètres de large au maximum.

3. Évacuation du liquide

   • Tout liquide (clair, mucoïde ou semblable à du pus) est délicatement aspiré.

   • Cette étape permet d'améliorer immédiatement l'audition.

4. Mise en place du tube

   • Un tube de ventilation est soigneusement placé dans l'incision.

   • Le tube agit comme une "petite paille" qui maintient le trou ouvert et permet l'échange d'air.

5. Récupération

   • Des gouttes d'antibiotiques sont appliquées dans le conduit auditif et une ouate est placée dans l'oreille externe.
     
     

   • L'intervention dure généralement 5 minutes par oreille.

   • La plupart des adultes peuvent reprendre leurs activités normales le jour même.

   • Vous recevrez probablement une prescription pour des gouttes antibiotiques à utiliser pendant quelques jours après l'intervention.
     
     
   • La gestion de la douleur se fait avec du Tylenol ou de l'Advil (il ne s'agit pas d'une procédure très douloureuse, semblable à une procédure dentaire mineure une fois que l'anesthésie est dissipée).
     
     
   • Un léger écoulement rose ou teintée de sang serait normal pendant quelques jours après l'intervention. Un écoulement persistant pendant plus d'une semaine serait anormal et vous devriez consulter votre médecin.

Chez les enfants, les mêmes étapes sont suivies, mais l'intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale pour des raisons de confort et de sécurité. Si les enfants sont très jeunes (moins de 2 ans tout au plus, il est parfois possible de le faire sous anesthésie locale mais avec une bonne implication des parents).

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Risques et Bénéfices de l'intervention

1. Avantages

• Moins d'infections: Réduction de la fréquence et de la sévérité des infections de l'oreille.

• Meilleure audition: En particulier lorsque la perte d'audition a été causée par le liquide de l'oreille moyenne.

• Soulagement de la pression dans l'oreille: En particulier lorsqu'elle a été causée par le liquide d'oreille moyenne ou par la trompe d'Eustache bloquée.
  
  

• Réduction de l'usage d'antibiotiques: Permet d'éviter les traitements répétés par voie orale. Au lieu de cela, lors de la prochaine infection de l'oreille, on peut utiliser des gouttes antibiotiques (qui ont peu ou pas d'effets secondaires).

• Amélioration de la qualité de vie: Amélioration du sommeil, des résultats scolaires, du développement du langage (chez les enfants) et diminution de la douleur à l'oreille lors des changments de pression ou d'altitude.

2. Les risques

• Perforation persistante : Dans jusqu'à 10 % des cas, le tympan peut ne pas se refermer après la chute du tube. Ce phénomène est encore plus fréquent avec les tubes de longue durée. Dans une bonne proportion des cas, le trou finit par se refermer seul quelques mois plus tard, mais sinon une chirurgie de réparation serait requise.  Il s'agit probablement de l'inconvénient le plus important de ces sondes.

• Écoulement persistant de l'oreille (otorrhée): Un écoulement intermittent de l'oreille en cas d'allergie ou de rhume est normal, car la sonde fait son travail (qui consiste à drainer l'oreille et à empêcher l'accumulation de liquide). Toutefois, certains patients peuvent constater un écoulement persistant de liquide ou de pus. Ce phénomène n'est pas normal, mais il est généralement traité par des gouttes d'antibiotiques.

• Tympanosclérose (cicatrisation): De petites taches blanches sur le tympan peuvent apparaître une fois que le tympan a cicatrisé, mais elles affectent rarement l'audition.

• Répétition des interventions: Certains patients ont besoin de nouveaux tubes si les problèmes réapparaissent après la chute du premier tube.

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Précautions à prendre avec des tubes

• Précautions concernant l'eau:

  • Pour la plupart des patients, la baignade dans des eaux traitées (telles que des piscines propres) est sans danger, sans aucune protection (petit risque d'infection quand même).

  • Il est également possible de prendre des douches sans précautions particulières.

  • Dans les eaux non traitées (lacs, rivières), il est conseillé de porter des bouchons d'oreille pour éviter les infiltrations d'eau par le tube et les infections de l'oreille.

  • La plongée profonde (comme la plongée sous-marine) doit généralement être évitée. L'eau qui pénètre dans le tube et atteint l'oreille moyenne peut provoquer des vertiges qui seraient très dangereux pendant la plongée.

  • Prendre l'avion est sans danger avec des tubes. Les tubes permettent d'égaliser les changements de pression pendant les vols, ce qui rend les voyages aériens plus confortables. C'est d'ailleurs l'une des principales raisons pour lesquelles les tubes auditifs sont recommandés aux personnes qui ont des problèmes de pression en avion.
    
    

• Hygiène de l'oreille:

  • Il n'y a pas d'hygiène particulière à respecter lorsque les tubes sont en place.

• • N'introduisez jamais de coton-tige, d'épingle à cheveux ou d'autres objets dans le conduit auditif. Cela pourrait pousser les bactéries vers l'intérieur ou endommager le tube.

• Surveillez l'écoulement:

  • Tout liquide persistant, pus ou mauvaise odeur doit être signalé au médecin ORL.

  • Des infections peuvent toujours se produire, mais elles sont plus faciles à traiter avec des gouttes.

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Suivi médical après la pose d'un tube

Le suivi est un élément essentiel des soins une fois qu'un tube est placé :

• Première visite: 4 à 6 mois après la pose initiale, pour s'assurer que le tube est bien en place et que l'oreille guérit bien.

• Surveillance continue: Tous les 6 mois, ou plus tôt si des problèmes surviennent. Cette surveillance est importante pour s'assurer qu'il n'y a pas de complications liées au tube, pour surveiller la chute du tube (appelée "extrusion") et pour s'assurer que le tympan guérit correctement par la suite.

• Extrusion du tube: Les tubes tombent généralement d'eux-mêmes. Parfois, elles peuvent nécessiter une extraction manuelle si la durée se prolonge ou si ils so.

• Cicatrisation du tympan: Après l'extrusion, le tympan se referme généralement naturellement. Si ce n'est pas le cas, une réparation chirurgicale mineure peut s'avérer nécessaire.

Un suivi régulier permet à l'ORL de contrôler l'audition, de s'assurer que le tube reste ouvert et de détecter rapidement toute complication.

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Conclusion

La myringotomie et la mise en place d'un tube est l'un des traitements les plus efficaces pour les problèmes chroniques de l'oreille moyenne, offrant un soulagement rapide et des avantages à long terme avec très peu de risques. Avec des soins appropriés, la plupart des patients ont moins d'infections, une meilleure audition et une amélioration générale de leur qualité de vie.