Les acouphènes pulsatiles

Qu'est-ce qu'un acouphène pulsatile ?

Les acouphènes pulsatiles sont un type particulier d'acouphènes dans lequel une personne entend un son rythmique, souvent décrit comme un bruit sourd, un souffle ou une pulsation. Ce qui différencie les acouphènes pulsatiles des acouphènes ordinaires, c'est que le son est généralement synchronisé avec le rythme cardiaque de la personne. Les acouphènes pulsatiles peuvent se manifester davantage la nuit ou dans des environnements calmes, et le son peut parfois être entendu dans une seule oreille ou dans les deux. Alors que les acouphènes réguliers sont généralement associés à une perte auditive ou à des affections de l'oreille, les acouphènes pulsatiles signalent souvent un problème lié à la circulation sanguine ou aux structures vasculaires proches de l'oreille.

* Contrairement aux acouphènes réguliers (non pulsatiles), les acouphènes pulsatiles peuvent souvent être traités si la cause peut être identifiée.

Types d'acouphènes pulsatiles

Les acouphènes pulsatiles se répartissent en deux catégories principales :

1. Acouphènes pulsatiles "synchrones":dans ce type d'acouphènes, les pulsations correspondent aux battements du cœur et sont rythmées par chaque pulsation. Il peut indiquer un problème vasculaire (circulation sanguine) dans l'oreille, le cerveau ou la région de la tête et du cou, où les vaisseaux sanguins sont à proximité des voies auditives.

2. Acouphènes pulsatiles "non synchronisés": Ce type d'acouphène ne correspond pas au rythme cardiaque et a tendance à se produire à son propre rythme. Il est plus rare et est généralement lié à des spasmes musculaires ou à d'autres causes non vasculaires dans ou près de l'oreille.

Causes des acouphènes pulsatiles : Un examen plus approfondi

* Il est important de comprendre que 25 % des patients souffrant d'acouphènes pulsatiles n'auront pas de cause identifiable malgré un bilan adéquat.

Les causes des acouphènes pulsatiles peuvent être divisées en fonction du type d'acouphène.

Causes des acouphènes pulsatiles synchrones

• Hypertension artérielle : lorsque la pression artérielle est élevée, elle peut créer une force accrue dans les vaisseaux proches de l'oreille, ce qui rend les bruits de circulation sanguine plus perceptibles.
  
  
• Athérosclérose: L'accumulation de dépôts graisseux dans les vaisseaux sanguins peut rétrécir les artères et rendre le flux sanguin turbulent. Ces turbulences peuvent parfois être entendues comme un bruit de pulsation dans l'oreille.

* Pour ces deux raisons, je conseille vivement à toute personne souffrant d'un nouvel acouphène pulsatile de consulter d'abord son médecin de famille pour une évaluation générale de son état de santé.

• Perte auditive conductive: Cette condition bloque ou réduit la transmission des sons externes normaux, améliorant la perception des sons internes naturels qui passent normalement inaperçus. Leson interne le plus important qui sera amplifié est bien sûr le flux sanguin et les battements du cœur : ces bruits deviennent plus perceptibles et entraînent des acouphènes pulsatiles (les autres sons comprennent la voix et la respiration). Une comparaison efficace consiste à se boucher une oreille avec le doigt et à fredonner ; vous remarquerez que le fredonnement est nettement plus fort dans l'oreille qui est bloquée. Les causes courantes d'une perte auditive de transmission entraînant des acouphènes pulsatiles sont l'accumulation de cérumen, les infections de l'oreille moyenne (otite moyenne), l'otospongiose (croissance osseuse anormale dans l'oreille), le dysfonctionnement de la trompe d'Eustache et la déhiscence du canal supérieur.
  
  

• Malformation artérioveineuse (MAV) : Une MAV est une connexion anormale entre les artères et les veines, qui perturbe la circulation sanguine normale et crée des bruits. Elle peut parfois être détectée par des examens d'imagerie en cas de suspicion. Elles peuvent être localisées dans la région de la tête et du cou, autour de l'oreille ou parfois dans le compartiment cérébral.

• Fistule artérioveineuse durale: il s'agit d'une connexion anormale entre les artères et les veines dans la dure-mère, la couche la plus externe qui recouvre le cerveau. Normalement, le sang circule des artères vers des vaisseaux plus petits, puis vers les veines, à un rythme plus lent. Mais dans les fistules durales, le sang d'une artère s'écoule directement dans une veine voisine, créant un flux sanguin turbulent et à haute pression. Lorsque cela se produit près de l'oreille (comme dans le cas d'une artère reliée directement au sinus sigmoïde ou transverse), le flux turbulent peut être entendu comme un bruit de pulsation qui correspond au rythme cardiaque, ce qui entraîne des acouphènes pulsatiles. Cette affection peut être traitée.
  
  
• Diverticule du sinus sigmoïde: Le sinus sigmoïde est une grosse veine située à l'intérieur du crâne qui aide à drainer le sang du cerveau vers le cœur. Il est en forme de "S" sur le côté du cerveau et se trouve près de l'oreille (en fait, il passe dans l'os temporal, qui contient toutes les structures de l'oreille). Une fois que le sang a traversé le sinus sigmoïde, il continue à descendre le long du cou dans la veine jugulaire et retourne finalement au cœur pour se réoxygéner.Un diverticule du sinus sigmoïde est une ouverture ou un bombement qui se forme dans la paroi du sinus sigmoïde (voir l'image ci-dessous). Ce bombement va perturber le flux sanguin normal, le faisant tourbillonner ou devenir turbulent à proximité de la structure osseuse proche de l'oreille. Ces turbulences se traduisent par un son rythmique et pulsatile qui est entendu par l'oreille. Les options de traitement comprennent l'observation ou la réparation chirurgicale pour rétablir une circulation sanguine fluide.
  
  
  
• Déhiscence du sinus sigmoïde: Vous savez maintenant ce qu'est le sinus sigmoïde. Ce sinus est normalement entièrement recouvert d'os. Lorsqu'une partie de l'os entourant le sinus sigmoïde s'amincit, voire disparaît, on parle de déhiscence (il ne s'agit pas d'une maladie mais plutôt d'une variante anatomique), voir l'image ci-dessous. Cette absence d'os rend le flux sanguin dans la veine beaucoup plus facile à entendre car il n'y a pas de barrière entre lui et les structures de l'oreille qui captent les sons. Par conséquent, les personnes souffrant de déhiscence du sinus sigmoïde peuvent entendre dans leur oreille un bruit de pulsation correspondant à leur rythme cardiaque. Cette affection n'affecte généralement pas l'audition mais peut être gênante. Elle peut également être corrigée chirurgicalement.
  
  
  

• Sténose de l'artère carotide: Le rétrécissement de l'artère carotide, une artère majeure du cou qui alimente le cerveau en sang, peut entraîner un flux sanguin turbulent, ce qui peut provoquer des acouphènes pulsatiles.

• Déhiscence de l'artère carotide: Le concept est similaire à celui de la déhiscence du sinus sigmoïde (voir ci-dessus). L'artère carotide passe en partie dans l'os temporal du crâne, qui contient les organes de l'oreille. Cette section de la carotide est appelée "section pétreuse". Lorsque l'artère carotide pétreuse est déhiscente (la paroi osseuse est absente), les pulsations de la carotide, qui sont artérielles et donc très fortes, peuvent être facilement entendues par l'oreille adjacente.
  
  

• Tumeurs du glomus: Il s'agit de tumeurs vasculaires qui se développent près des vaisseaux sanguins autour de l'oreille et qui peuvent créer un bruit de pulsation en augmentant le flux sanguin dans leur zone. Ces tumeurs sont généralement bénignes mais peuvent nécessiter un traitement si elles se développent ou si elles ont un impact sur d'autres fonctions.

• Hypertension intracrânienne idiopathique (HII) : Cette affection est plus particulière car les acouphènes pulsatiles sont entendus dans les deux oreilles. Il s'agit d'une affection caractérisée par une augmentation de la pression dans le liquide entourant le cerveau, sans qu'aucune cause organique ne soit associée (pas de tumeur, par exemple). Cette pression peut créer des sons pulsatiles et provoque souvent d'autres symptômes tels que des maux de tête, de la fatigue et, plus important encore, des changements visuels qui peuvent devenir irréversibles si l'affection n'est pas traitée à temps. Cette affection est plus fréquente chez les femmes d'âge moyen en surpoids.

• Boucles vasculaires: Les boucles vasculaires dans le conduit auditif interne (CAI) sont des coudes ou des courbes dans les vaisseaux sanguins, souvent l'artère cérébelleuse antérieure inférieure (AICA), qui passent à proximité ou à l'intérieur du conduit auditif, près des nerfs responsables de l'audition et de l'équilibre. Ces boucles vasculaires peuvent, dans certains cas, appuyer sur le nerf auditif, provoquant un bruit de pulsation rythmique correspondant au rythme cardiaque, connu sous le nom d'acouphène pulsatile. On pense que le mécanisme implique une irritation du nerf due au mouvement pulsatile du vaisseau, mais le lien entre les boucles vasculaires et les acouphènes estcontroversé. Certaines études suggèrent que ces boucles sont souvent découvertes de manière fortuite (par hasard) et qu'elles ne provoquent pas toujours de symptômes, tandis que d'autres proposent que seules des configurations spécifiques de boucles provoquent des acouphènes. Comme les boucles vasculaires sont souvent présentes chez des personnes asymptomatiques, la difficulté consiste à déterminer quand elles sont réellement responsables des acouphènes, ce qui rend le diagnostic et le traitement complexes.Dans ma pratique, je ne recommanderais aucun traitement pour les boucles vasculaires, car les données sont encore insuffisantes.

Causes des acouphènes pulsatiles non synchrones

• Myoclonies de l'oreille moyenne: les myoclonies sont des spasmesmusculaires involontaires. Dans l'oreille moyenne, deux muscles contrôlant le tympan peuvent se spasmer : le muscle tenseur du tympan (le plus courant) et le muscle stapédien. Lorsqu'ils se spasment, ils tirent sur le tympan, ce qui produit un bruit de battement ou de claquement. J'utilise l'analogie des spasmes des paupières (blépharospasmes) avec mes patients car elle est plus facile à visualiser. Contrairement à l'acouphène synchronisé avec le pouls, le son produit ne correspond pas au rythme cardiaque. Je compare souvent le son entendu lors d'une myoclonie à celui de céréales Rice Krispies qui éclatent lorsqu'on verse du lait dessus. La myoclonie de l'oreille moyenne est difficile à diagnostiquer parce qu'elle est difficile à objectiver.

• Myoclonie du palais: Les muscles du palais (palais de la bouche) sont reliés à la trompe d'Eustache (tube reliant l'oreille à l'arrière du nez). Lorsque ces muscles se contractent involontairement (myoclonie), la trompe d'Eustache s'ouvre et se ferme, et le son se transmet à l'oreille, provoquant un bruit irrégulier.

• Dysfonctionnement de la trompe d'Eustache/Béance tubaire : Lorsque la trompe d'Eustache, qui relie l'oreille moyenne à l'arrière de la gorge, ne s'ouvre ou ne se ferme pas correctement, elle peut produire toute une série de sons, y compris des bruits non pulsatiles et pulsatiles (entendre sa propre respiration ou les battements de son cœur, mais aussi des bruits de bulles qui éclatent, des cliquetis, etc.)

Évaluation clinique : Étapes du diagnostic des acouphènes pulsatiles

Le diagnostic des acouphènes pulsatiles commence par unexamen approfondides antécédents médicaux et de l'état physique. Votre médecin vous posera des questions sur la nature du son, sa fréquence et tout symptôme associé, comme une perte d'audition ou des vertiges. Il pourra également s'enquérir de vos antécédents médicaux, y compris d'éventuels problèmes cardiovasculaires ou traumatismes crâniens.

L'examen physique comprendra généralement uneinspection des oreilles, de la tête et du cou. Votre médecin procédera ensuite à une auscultation à l 'aide d'un stéthoscope afin de détecter des pulsations dans ces zones. Il procédera également à une palpation du cou afin de détecter des masses pulsantes et exercera une pression manuelle sur le cou afin d'évaluer si le son change d'intensité ou s'il disparaît. Si le son disparaît lors de la pression sur le cou, cela signifie généralement qu'une cause veineuse est impliquée (sinus sigmoïde, bulbe jugulaire, etc.). Une endoscopie nasopharyngée ( caméra dans le nez) peut être pratiquée pour examiner les myoclonies palatines et l'état de la trompe d'Eustache.

Bilan des acouphènes pulsatiles

* Il est important de comprendre que 25 % des patients souffrant d'acouphènes pulsatiles n'auront pas de cause identifiable malgré un bilan adéquat.

La première étape en cas d'acouphènes pulsatiles doit toujours comprendre un test auditif (audiogramme). Il s'agit d'un examen non invasif et peu coûteux, qui permet d'identifier facilement les causes courantes de perte auditive de transmission, telles qu'une otospongiose précoce, une déhiscence du canal supérieur ou un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache. S'il est positif, il permet d'éviter les examens d'imagerie inutiles.

Le choix de l'imagerie dépendra alors de quelques facteurs.

• S'il existe des facteurs de risque cardiaques et des facteurs de risque vasculaires (diabète, hypertension artérielle, cholestérol), la première étape consistera à réaliser une échographie doppler cervicale. Cela permettra d'évaluer la sténose carotidienne ou l'athérosclérose, qui peuvent toutes deux entraîner des problèmes médicaux graves si elles ne sont pas reconnues.
  
  
• Si les acouphènes pulsatiles sont bilatéraux (dans les deux oreilles) et/ou si le patient est en surpoids, une IRM du cerveau serait indiquée pour écarter la possibilité d'une hypertension intracrânienne.
  
  
• En l'absence de facteurs de risque évidents, si l'examen révèle une anomalie de l'oreille moyenne ou si le test auditif révèle une surdité de transmission, un scanner haute résolution des os temporaux est indiqué. Cela permet d'évaluer la grande majorité des troubles liés aux acouphènes pulsatiles (otospongiose, déhiscence du canal supérieur, déhiscence du sinus sigmoïde, diverticule du sinus sigmoïde, bulbe jugulaire de haute circonscription, déhiscence de la carotide, tumeurs du glomus).
  
  
• Si l'audiogramme est normal et que la tomodensitométrie des os temporaux est normale, une angiographie par IRM ou une angiographie par tomodensitométrie peut être indiquée pour rechercher des causes moins courantes telles que des fistules AV durales, des MAV ou des fistules du sinus transverse. Si l'une de ces causes est identifiée, une orientation vers la neuroradiologie interventionnelle pour un traitement éventuel serait justifiée.

Si une hypertension intracrânienne est diagnostiquée, une consultation en neurologie et en ophtalmologie est indiquée.

Options de traitement des acouphènes pulsatiles

Contrairement aux acouphènes réguliers (non pulsatiles), les acouphènes pulsatiles peuvent souvent être traités si la cause peut être identifiée.

Le traitement des acouphènes pulsatiles dépend bien sûr de la cause :

• L'hypertension artérielle et l'athérosclérose: La prise en charge de ces affections passe généralement par des changements de mode de vie et des médicaments. Parfois, une chirurgie vasculaire peut être recommandée si la plaque d'athérosclérose est importante.
  
  
• Tumeurs glomus: L'ablation chirurgicale de la tumeur peut résoudre l'acouphène. Cette opération peut être réalisée par le canal auditif ou derrière l'oreille pour les tumeurs plus importantes. Certaines de ces tumeurs peuvent atteindre une taille importante.
  
  
• Perte auditive conductive: La correction chirurgicale du trouble entraîne une amélioration de l'audition et généralement une résolution (ou une amélioration significative) de l'acouphène pulsatile. Les exemples incluent la réparation chirurgicale de la déhiscence du canal supérieur ou la stapédectomie pour l'otospongiose.
  
  
• Diverticule ou déhiscence du sinus sigmoïde: La correction chirurgicale peut être effectuée par une approche appelée mastoïdectomie. Le défaut est corrigé et l'os mastoïde est oblitéré avec du pâté osseux ou de la graisse abdominale. Pour en savoir plus sur cette opération, cliquez ici.
  
  
• Bulbe jugulaire surélevé et artère carotide déhiscente: En général, il n'est pas possible de les corriger chirurgicalement. Ils sont difficiles à atteindre et un saignement à cet endroit peut être difficile à contrôler. Dans ma pratique, je ne recommanderais pas non plus de traitement pour les boucles vasculaires car les données manquent encore.
  
  
• Causes vasculaires (fistules, malformations, sténoses) : Généralement corrigées par une approche endovasculaire ( à travers les vaisseaux) par un neuro-radiologue interventionnel (et non par un neuro-otologiste comme moi).
  
  
• Hypertension intracrânienne: Une consultation en neurologie est recommandée. Le traitement consiste généralement en un médicament qui réduit la production de liquide céphalo-rachidien (LCR), le liquide qui entoure le cerveau.
  
  
• Myoclonie de l'oreille moyenne: Difficile à diagnostiquer car difficile à objectiver. Je commence souvent par essayer un traitement empirique à base de relaxants musculaires pour voir s'il apporte un soulagement. Si le patient fait état d'une amélioration, un traitement chirurgical peut être proposé, qui consiste à sectionner le muscle tenseur du tympan. Il s'agit d'une intervention courte (30 minutes) réalisée par le conduit auditif sous anesthésie locale.
  
  
• Dysfonctionnement de la trompe d'Eustache/Béance tubaire: Les traitements peuvent inclure des décongestionnants, des sprays nasaux ou des procédures chirurgicales pour corriger le problème sous-jacent.