Cortisone pour les maladies de l'oreille

Cortisone en otologie : Utilisation orale et intratympanique

La cortisone (ou prednisone, ou corticostéroïdes, ou stéroïdes: ce sont des termes interchangeables) font partie des médicaments les plus efficaces pour traiter les maladies de l'oreille interne. Utilisés correctement, ils peuvent préserver l'audition, réduire les vertiges et parfois guérir des maladies potentiellement incapacitantes.

Par contre, ils doivent être utilisés de manière appropriée. Il est essentiel de savoir quand utiliser les stéroïdes par voie orale et quand les injecter dans l'oreille.

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Qu'entend-on par "cortisone" ?

Le terme "cortisone" est un terme pour la population générale. En pratique clinique, nous utilisons le terme corticostéroïdes - versions synthétiques du cortisol, une hormone produite par les glandes surrénales du corps.

Il existe deux types de formulations de cortisone en otologie. La cortisone est un agent anti-inflammatoire, mais sa pharmacocinétique (comment elle se déplace dans le corps) est différente selon la façon dont elle est administrée. Nous les aborderons séparément dans cet article.

1. Cortisone orale

Il s'agit de pilules qui sont prises par voie orale (par la bouche). Elles sont ensuite absorbées dans la circulation sanguine et atteignent l'oreille interne par les vaisseaux sanguins. Voici quelques exemples :

• Prednisone
• Dexaméthasone

2. Cortisone intratympanique

Elles est injectée à travers le tympan à l'aide d'une aiguille longue mais fine et s'accumule dans l'espace de l'oreille moyenne. De là, elle est absorbée dans l'oreille interne par la fenêtre ronde principalement, et dans une certaine mesure par la fenêtre ovale. Une fois le médicament injecté dans l'oreille, il faut environ 30 à 45 minutes pour qu'il soit absorbé dans l'oreille interne. Pendant ce temps, vous devrez rester allongé pour que le médicament puisse agir efficacement. Parce qu'il reste local et n'entre pas dans la circulation sanguine, il n'affecte que l'oreille interne et non le reste du corps. Voici quelques exemples :

• Dexaméthasone
• Méthylprednisolone

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Comment les stéroïdes agissent-ils dans l'oreille interne ?

Pour comprendre la thérapie aux stéroïdes, il faut revoir les bases de la physiologie de l'oreille interne.

L'oreille interne contient deux compartiments différents :

• La cochlée (organe de l'audition)
• Le labyrinthe vestibulaire (organe de l'équilibre)

Ces structures sont remplies de fluides spécialisés :

• Endolymphe (liquide riche en potassium)
• Périlymphe (semblable au liquide céphalorachidien)

Les cellules ciliées à l'intérieur de la cochlée et des organes vestibulaires sont extrêmement sensibles. Elles dépendent de l'équilibre précis des minéraux dans ces fluides et d'un apport constant de sang.

La plupart des troubles de l'oreille interne impliquent un ou plusieurs des mécanismes de détérioration suivants:

• Inflammation (gonflement des cellules de l'oreille interne pouvant entraîner leur mort)
• Atteinte auto-immune (le système immunitaire de l'organisme attaque les structures de l'oreille)
• Compromis de la circulation sanguine
• Régulation anormale des fluides

Les stéroïdes agissent en :

• Supprimant les molécules inflammatoires appelées cytokines (signaux chimiques inflammatoires)
• Stabilisant les fuites des vaisseaux sanguins (facteur appelé « perméabilité »)
• Réduisant l'activité auto-immune
• Empêchant la mort des cellules enflammées et enflées.

En bref, les stéroïdes réduisent l'inflammation et stabilisent l'environnement chimique délicat de l'oreille interne.

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Différences entre les stéroïdes oraux et intratympaniques

1. Stéroïdes oraux : Traitement systémique ("corps entier")

Lorsqu'ils sont pris par voie orale, les stéroïdes sont absorbés dans le sang et atteignent l'oreille interne par la circulation des vaisseaux sanguins (et donc la cortisone atteint l'ensemble du corps).

Avantages

• Traitement des deux oreilles en même temps 
• Large effet anti-inflammatoire
• Facile à administrer
• Pas de visites répétées chez un ORL pour renouveler les doses
• Administration sans douleur
  
  

Inconvénients

• Effets secondaires sur l'ensemble du corps car ils sont absorbés dans le sang :
  • Augmentation du taux de sucre dans le sang
  • Changements d'humeur
  • Insomnie
  • Irritation gastrique
  • Suppression du système immunitaire

Les stéroïdes oraux atteignent l'oreille interne à des concentrations plus faibles que l'injection intratympanique. Mais ils affectent l'ensemble du corps et les deux oreilles.

Les stéroïdes oraux sont souvent utilisés en première ligne dans les urgences aiguës de l'oreille interne.

2. Stéroïdes intratympaniques : Traitement local ciblé

L'injection intratympanique consiste à placer le stéroïde directement dans l'oreille moyenne à travers le tympan (à l'aide d'une longue aiguille). De là, le médicament atteint l'oreille interne en se diffusant à travers les membranes des fenêtres ronde et ovale (décrit ci-haut), de fines membranes séparant l'oreille moyenne de l'oreille interne.

Cela permet d'obtenir des concentrations très élevées de stéroïdes dans la cochlée sans exposition significative dans le reste de l'organisme.

Avantages

• Concentration locale élevée du médicament
• Effets secondaires minimes sur l'ensemble du corps
• Utile pour les patients diabétiques ou ceux qui ne tolèrent pas les stéroïdes oraux

Inconvénients

• Nécessite des interventions répétées en clinique (généralement jusqu'à trois)
• Inconfort lors de l’injection
• Risques rares :
  • Perforation persistante du tympan
  • Vertiges temporaires

Il ne s'agit pas d'une procédure douloureuse (bien qu'il y ait un certain inconfort) ou complexe dans des mains expérimentées. Elle est réalisée sous anesthésie locale en clinique.

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Voie orale ou voie intratympanique : quelle est la meilleure solution ?

Les stéroïdes oraux et intratympaniques ne sont PAS des traitements CONCURRENTS, mais des outils médicaux COMPLÉMENTAIRES. Chaque voie délivre la cortisone à l'oreille interne d'une manière différente et est choisie pour des raisons différentes :

• Les stéroïdes oraux sont souvent utilisés en première ligne.
  
  
• Les stéroïdes intratympaniques sont utilisés :
  • comme thérapie de sauvetage lorsque les stéroïdes oraux n'ont pas fonctionné
  • lorsque les stéroïdes oraux sont contre-indiqués (par exemple chez un patient gravement diabétique)
  • comme thérapie combinée dans les cas graves

Les données scientifiques soutiennent les deux approches en fonction de la pathologie.

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Indications pour l'utilisation de stéroïdes en otologie

Les stéroïdes ne sont pas un traitement miracle pour toutes les maladies. Ils sont utilisés dans des scénarios spécifiques, fondés sur des données médicales:

1. Perte auditive neurosensorielle soudaine (surdité subite)

Il s'agit de l' indication la plus urgente. Pour en savoir plus sur la perte auditive soudaine, consultez cet article.

Les stéroïdes sont la norme de soins pour les pertes auditives soudaines.

• Stéroïdes oraux comme traitement de première ligne au cours des deux premières semaines
• Stéroïdes intratympaniques en tant que:
  • Traitement primaire (en cas de contre-indications systémiques)
  • Thérapie de sauvetage en cas d'échec du traitement oral

Le choix du moment est essentiel. Le traitement doit commencer le plus tôt possible.

2. La maladie de Ménière

Dans la maladie de Ménière (trouble de la régulation du liquide de l'oreille interne) :

• Les stéroïdes oraux ne guérissent pas la maladie de Ménière mais peuvent réduire les crises en période de poussée aiguë. Ils permettent également de stabiliser et d'améliorer l'audition.
• Les stéroïdes intratympaniques réduisent la fréquence des vertiges et améliorent l'audition également pendant les poussées aiguës, généralement en deuxième intention lorsque le traitement oral échoue.

Les deux types de stéroïdes sont particulièrement utiles dans les cas suivants

• le traitement médical (restriction de sel, diurétiques) échoue
• les patients veulent éviter les traitements ablatifs (comme la gentamicine)

3. Maladie auto-immune de l'oreille interne (AIED)

Il s'agit d'une condition de l'oreille interne dans laquelle le système immunitaire de l'organisme attaque l'oreille interne (d'où le terme "auto-immune"). Les stéroïdes constituent la base du traitement.

• Les stéroïdes oraux sont administrés dans un premier temps (lors de la poussée).
• Un traitement immunosuppresseur à long terme (une autre classe de médicaments, qui n'est pas abordée dans cet article) est généralement nécessaire.
• Les stéroïdes intratympaniques ne sont généralement pas utiles.

La réponse aux stéroïdes permet de confirmer le diagnostic.

4. Névrite vestibulaire

La névrite vestibulaire est une inflammation du nerf vestibulaire (nerf de l'équilibre).

Les données disponibles suggèrent que :

• Les stéroïdes oraux utilisés au début de la maladie peuvent réduire l'intensité du vertige, mais ils ne raccourcissent pas de façon spectaculaire les symptômes du vertige aigu. C'est pourquoi ils ne sont pas toujours prescrits.
• Les stéroïdes intratympaniques ne sont généralement pas utiles.

5. Chirurgie de l'implant cochléaire (utilisation périopératoire)

Certains chirurgiens utilisent des stéroïdes en période périopératoire (avant et après l'opération) pour :

• préserver l'audition résiduelle
• Réduire la réaction inflammatoire due à l'insertion des électrodes

Cela dépend du protocole et du chirurgien, et c'est quelque chose qui évolue.

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Ce que les stéroïdes ne traitent PAS

Les stéroïdes ne sont pas efficaces dans les cas suivants

• Perte auditive de transmission (ou de conduction)
• Perte auditive chronique due au bruit
• Perte auditive neurosensorielle stable et de longue durée

Il ne s'agit pas d'un améliorateur général de l'audition.

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Complications et considérations de sécurité

Risques liés aux stéroïdes oraux

• Hyperglycémie (augmentation du taux de sucre dans le sang), en particulier chez les diabétiques
• Troubles de l'humeur
• Hypertension
• Gastrite (irrigation de la paroi de l'estomac)

Risques intratympaniques

• Perforation persistante (5-10%)
• Gêne temporaire
• Vertige temporaire

Entre des mains expérimentées, la thérapie intratympanique est sûre et bien tolérée.

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Perles cliniques pratiques

• "Le temps, c'est l'ouïe" en cas de perte auditive neurosensorielle soudaine : commencez le traitement dès que possible !
• En cas d'échec des stéroïdes oraux, ne pas retarder le traitement intratympanique de sauvetage.
• Les patients diabétiques sont souvent de meilleurs candidats pour la thérapie intratympanique.
• Avant d'entamer un traitement, il faut toujours confirmer la perte auditive neurosensorielle par un audiogramme.

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Conclusion

Les stéroïdes restent l'une des thérapies médicales les plus puissantes et les plus efficaces en otologie lorsqu'ils sont utilisés de manière appropriée. Les formulations orales et intratympaniques ont chacune un rôle défini, et le choix de la bonne approche nécessite un jugement clinique attentif.

Le dépistage précoce, le diagnostic approprié et le traitement opportun sont les éléments qui permettent de préserver l'audition, et non le médicament seul.

En cas de suspicion de changement soudain de l'audition ou de dysfonctionnement aigu de l'oreille interne, une évaluation rapide par un oto-rhino-laryngologiste est essentielle.