Ototoxicité

Comprendre l'ototoxicité et la vestibulotoxicité

L'oreille interne comprend deux éléments principaux :

• La cochlée, responsable de l'audition
• Le système vestibulaire, responsable de l'équilibre

Ototoxicité signifie "empoisonnement de l'oreille". Il s'agit d'une atteinte de la cochlée (audition) et/ou du système vestibulaire (équilibre) causée par des médicaments ou des substances chimiques.

Lorsque les organes de l'équilibre sont principalement touchés, nous utilisons le terme plus spécifique de vestibulotoxicité.

Ces problèmes surviennent parce que certains médicaments peuvent endommager les cellules délicates de l'oreille interne appelées cellules ciliées. Il s'agit de cellules sensorielles microscopiques qui convertissent les ondes sonores et les mouvements de la tête en signaux électriques destinés au cerveau. Une fois détruites, les cellules ciliées ne se régénèrent pas chez l'humain.

Manifestations cliniques

Les symptômes dépendent de la partie de l'oreille interne qui est touchée.

Symptômes liés à l'audition (toxicité cochléaire)

• Perte d'audition des hautes fréquences (sons aigüs): difficulté à entendre les oiseaux, les alarmes, les consonnes comme "s" ou "f"
• Acouphènes (bourdonnements d'oreille). Apprenez-en d'avantage sur les acouphènes dans cet article.
• Difficulté à comprendre la parole dans les environnements bruyants
• Perte auditive progressive sur plusieurs jours ou semaines

Il est important de noter que la perte auditive commence généralement dans les fréquences les plus élevées (les sons très aigüs), ce que les patients peuvent ne pas remarquer au début. Pour en savoir plus sur la perte auditive, lisez cet article.

Symptômes liés à l'équilibre (vestibulotoxicité)

• Déséquilibre chronique
• Oscillopsie (sensation que le monde rebondit en marchant)
• Difficulté à marcher dans l'obscurité
• Risque accru de chutes

Contrairement aux vertiges dus à des conditions telles que la maladie de Ménière, la vestibulotoxicité provoque souvent un déséquilibre constant plutôt que des crises de vertiges. Pour en savoir plus sur les vertiges, consultez cet article.

Lorsque l'audition et l'équilibre sont affectés, les symptômes peuvent être particulièrement invalidants.

Médicaments avec une ototoxicité prouvée

Différentes catégories de médicaments affectent l'oreille de différentes manières.

Agents de chimiothérapie (sels de platine)

Il s'agit de la cause #1 d'ototoxicité en Amérique du Nord.

L'ototoxicité la plus courante liée à la chimiothérapie est associée aux "agents à base de platine", dont les deux formes les plus couramment utilisées sont les suivantes :

• le cisplatine
• le carboplatine.

Comment ils endommagent l'oreille :
Le cisplatine provoque une toxicité directe sur les cellules ciliées externes de la cochlée et peut endommager le nerf auditif. Il produit également un stress oxydatif (type de dommage au cellules) et une inflammation à l'intérieur de la cochlée.

L'ototoxicité du cisplatine est souvent permanente et cumulative.

Antibiotiques aminoglycosides

C'est la cause #1 d' ototoxicité dans les pays en développement.

Exemples :

• Gentamicine
• Tobramycine
• Amikacine

Il s'agit d'antibiotiques puissants utilisés pour les infections graves.

Comment ils endommagent l'oreille :
Les aminoglycosidess'accumulent dans les fluides de l'oreille interne et génèrent des espèces réactives de l'oxygène (molécules d'oxygène toxiques) qui endommagent les cellules ciliées. Certains endommagent préférentiellement les organes de l'équilibre (gentamicine), d'autres l'audition (amikacine).

Les dommages peuvent persister même après l'arrêt du médicament.

Diurétiques de l'anse

Ces médicaments traitent les problèmes cardiaques, l'hypertension artérielle et la surcharge d'eau dans le corps. Ils agissent principalement au niveau des reins pour évacuer l'excès d'eau et de sel dans l'organisme.

Exemples :

• Furosémide

Comment ils endommagent l'oreille :
Ils perturbent l'équilibre ionique (sel) à l'intérieur de l'oreille interne en affectant la stria vascularis (une structure qui maintient l'environnement chimique nécessaire à l'audition).

* Heureusement, lorsqu'ils sont administrés seuls à un individu raisonnablement sain, les diurétiques de l'anse présentent un faible risque de dommage à l'oreille. En plus, la plupart des cas sont réversibles. Cependant, ils sont plus susceptibles de causer des dommages lorsqu'ils sont administrés à fortes doses à un patient gravement malade (par exemple, à l'hôpital) souffrant d'une maladie des reins et du foie.

Salicylates

Exemple :

• Aspirine

Les salicylates sont une classe de médicaments connus pour leurs propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques. L'aspirine, le salicylate le plus connu, est utilisée non seulement contre la douleur et la fièvre, mais aussi, à faible dose, pour réduire la coagulation du sang et diminuer le risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral.

Comment ils endommagent l'oreille :
Les salicylates modifient temporairement le fonctionnement des cellules ciliées externes et réduisent l'amplification cochléaire. Des doses élevées peuvent provoquer une perte d'audition et des acouphènes, qui sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement.

* Heureusement, lorsqu'elle est administrée seule à un individu raisonnablement sain, l'aspirine présente un risque très faible de provoquer des dommages de l'oreille (encore moins que les diurétiques de l'anse). En plus, la plupart des cas sont réversibles.

Autres agents

• Vancomycine (un type d'antibiotique)
• Autres combinaisons de chimiothérapies

Les mécanismes varient mais impliquent souvent un stress des cellules de l'oreille ou une perturbation de leur métabolisme.

Facteurs de risque d'ototoxicité

Heureusement, toutes les personnes exposées à ces médicaments ne développent pas de toxicité de l'oreille. Nous ne comprenons pas vraiment pourquoi certaines personnes en souffrent et d'autres non.

Les facteurs de risque importants qui ont été identifiés sont les suivants (les deux premiers sont les plus importants) :

• Dose cumulative élevée
• Utilisation simultanée de plusieurs médicaments ototoxiques
• Administration intraveineuse
• Maladie rénale ou hépatique existante (réduction de la clairance du médicament)
• Perte auditive antérieure
• Très jeune âge (en particulier les enfants recevant une chimiothérapie)

Risque génétique

Certaines personnes sont porteuses de mutations de l'ADN mitochondrial (telles que la mutation A1555G) qui les rendent extrêmement sensibles aux antibiotiques de type ahminoglycosides. Une seule dose peut entraîner une perte auditive profonde.

Un test génétique peut être envisagé dans les familles à haut risque.

Comment détecter l'ototoxicité : bilan et diagnostic

En cas de suspicion d'ototoxicité, il est essentiel de procéder à une évaluation précoce. En effet, plus tôt elle est découverte, plus vite le médicament peut être arrêté, et l'audition a une chance de se rétablir avant que des dommages permanents ne s'installent. Le bilan comprend généralement les éléments suivants

Une évaluation clinique

Inclut des antécédents médicaux détaillés (exposition aux médicaments, moment de l'apparition des symptômes).

Audiogrammes

Une évaluation de l'audition doit être effectuée au départ (avant le début de la chimiothérapie, par exemple), puis avant chaque cycle (c'est ce qu'on appelle des "audiogrammes en série"). Un test auditif final doit être effectué à la fin du traitement. En outre, un audiogramme urgent est recommandé pour tout patient qui prend des médicaments connus pour leur ototoxicité et qui présente des troubles de l'audition. Pour en savoir plus sur les audiogrammes, lisez cet article.

Chez les patients cancéreux recevant du cisplatine, il est fortement recommandé de procéder à une surveillance régulière de l'audition.

Audiométrie hautes fréquences (supérieures à 8 000 Hz)

Ce type particulier d'audiogramme évalue les sons très aigus, qui sont les premiers à être affectés par l'ototoxicité. Par conséquent, l'audiométrie à haute fréquence permet de détecter les premiers signes de lésions de l'oreille avant même que le patient ne s'aperçoive d'un quelconque problème. Pour en savoir plus sur l'audiométrie à haute fréquence, lisez cet article.

Émissions otoacoustiques (test de la fonction des cellules ciliées externes)

Ce test objectif mesure l'ototoxicité sans nécessiter la collaboration du patient. Il détecte un son produit par une oreille saine. Pour plus d'informations sur les émissions otoacoustiques, voir cet article.

Tests vestibulaires (VNG, vHIT)

Ces tests sont effectués en présence de symptômes d'équilibre. Pour en savoir plus sur les VNG, consultez cet article, et pour en savoir plus sur les vHIT, consultez cet article.

Prises de sang

Certains médicaments (comme les aminoglycosides et la vancomycine) peuvent être surveillés afin d'en réduire la toxicité.

Traitement et prévention : est-ce possible ?

Malheureusement, il n'existe pas de médicament qui permette d'inverser la perte de cellules ciliées de l'oreille chez l'humain.

La prise en charge se concentre sur les points suivants :

Mesures immédiates

• Arrêt ou réduction du médicament en question (lorsque cela est médicalement possible)
• Remplacer le médicament par des alternatives plus sûres

Mesures préventives prouvées

• Surveillance thérapeutique des médicaments (en particulier les aminoglycosides)
• Utilisation de la dose efficace la plus faible lorsque possible
• Éviter les thérapies ototoxiques combinées lorsque cela est possible
• Hydratation et surveillance rénale
• Des injections de cortisone dans l'oreille sont parfois pratiquées, mais leur efficacité reste à confirmer.

Pour le cisplatine, le thiosulfate de sodium s'est révélé bénéfique dans certains protocoles d'oncologie pédiatrique, mais son utilisation dépend du type de cancer et des considérations oncologiques.

Réhabilitation

En cas de pertes auditives permanentes, on recommande:

• Appareillage auditif
• Implantation cochléaire dans les cas graves
• Thérapie de réadaptation vestibulaire (thérapie physique pour l'équilibre)

Résultats à long terme : La perte auditive se rétablit-elle ?

Le pronostic dépend vraiment du médicament en cause.

Aminoglycosides

Les dommages sont généralement permanents et peuvent s'aggraver lentement même après la fin du traitement. La toxicité vestibulaire peut entraîner un déséquilibre à vie, bien que les patients compensent souvent avec le temps.

Cisplatine

Provoque généralement une perte auditive permanente dans les hautes fréquences, qui peut s'aggraver lentement même après la fin du traitement.

Diurétiques de l'anse et salicylates

Généralement réversible après l'arrêt du médicament.

Toxicité combinée

Lorsque plusieurs médicaments ototoxiques sont utilisés, la perte auditive peut être plus grave et permanente.

Mots de la fin

L'ototoxicité est une complication grave mais souvent prévisible de certains médicaments. En tant que médecins, nous mettons en balance les avantages de ces médicaments, qui permettent de sauver des vies, et leurs risques potentiels.

La détection précoce, le suivi attentif et la sensibilisation des patients sont les outils les plus puissants dont nous disposons aujourd'hui.

Si vous ou l'un de vos proches recevez des médicaments connus pour leurs effets sur l'oreille et que vous remarquez des changements au niveau de l'audition ou de l'équilibre, une évaluation rapide par un spécialiste ORL est essentielle.

La protection de l'audition commence par la prise de conscience.