1. Pourquoi utilise-t-on des diurétiques en otologie?

Les diurétiques sont des médicaments qui aident les reins à éliminer davantage de sel et d’eau. On les appelle parfois des « pilules d’eau ». Ils sont couramment utilisés pour traiter l’hypertension, certains problèmes cardiaques et les accumulations de liquide.

En otologie, ils sont surtout utilisés lorsqu’on soupçonne un problème de régulation des liquides dans l’oreille interne, notamment dans :

• La maladie de Ménière
• L’hydrops cochléaire. En savoir plus sur l'hydrops cochléaire.

L’oreille interne contient les organes responsables de l’audition et de l’équilibre. Elle contient aussi un liquide appelé endolymphe. Lorsqu’il s’accumule de façon anormale, on parle d’hydrops endolymphatique.

L’idée est qu’en modifiant la façon dont le corps gère le sel et l’eau, un diurétique peut aider à stabiliser les liquides de l’oreille interne. Il ne s’agit toutefois pas simplement de « retirer de l’eau de l’oreille ».

2. La maladie de Ménière et le liquide de l’oreille interne

La maladie de Ménière peut provoquer des crises répétées de vertige, des fluctuations de l’audition, des acouphènes et une sensation de pression ou de plénitude dans l’oreille. Une crise de vertige typique dure environ 20 minutes à plusieurs heures. En savoir plus sur les types de vertiges.

De nombreux patients présentent un hydrops endolymphatique, c’est-à-dire une dilatation de certains espaces remplis de liquide dans l’oreille interne. Cela peut perturber les signaux de l’audition et de l’équilibre.

La maladie de Ménière n’est toutefois pas simplement causée par « trop d’eau dans l’oreille ». Sa cause exacte reste imparfaitement comprise. L’inflammation, le système immunitaire, la génétique et la régulation des liquides de l’oreille interne peuvent tous jouer un rôle.

C’est aussi pourquoi un diurétique peut être très utile chez un patient et beaucoup moins chez un autre.

3. Comment un diurétique peut-il aider?

Les diurétiques agissent principalement sur les reins. Ils modifient l’élimination du sel et de l’eau, ce qui peut indirectement aider à stabiliser les liquides de l’oreille interne.

Le but est surtout de rendre les crises de Ménière moins fréquentes ou moins sévères. Certains patients remarquent aussi une diminution de la pression dans l’oreille ou des acouphènes.

L’amélioration de l’audition est moins prévisible.

J’utilise principalement les diurétiques pour aider à prévenir les crises de vertige. Je ne m’attends pas à ce qu’ils restaurent une audition déjà perdue de façon permanente, même si une amélioration peut parfois survenir.

4. Les diurétiques sont-ils vraiment efficaces dans la maladie de Ménière?

Les diurétiques sont utilisés depuis de nombreuses années dans la maladie de Ménière, et ils restent largement prescrits en ORL.

Cependant, les preuves scientifiques sont moins solides qu’on pourrait le souhaiter. Les lignes directrices actuelles les considèrent comme une option raisonnable pour prévenir les crises, mais les études ne permettent pas de préciser exactement leur efficacité.

Certaines études montrent une diminution des crises de vertige. L’amélioration de l’audition est moins constante.

Une importante revue publiée en 2023 a conclu que les données de haute qualité restent insuffisantes.

Cela ne signifie pas que les diurétiques ne fonctionnent pas. Cela signifie que nous ne savons pas encore exactement quels patients en bénéficient le plus, ni quel diurétique est le meilleur.

La maladie de Ménière varie aussi naturellement avec le temps. Il peut donc être difficile de savoir si une amélioration vient du médicament ou simplement de l’évolution naturelle de la maladie.

5. Quels diurétiques sont utilisés?

Plusieurs types de diurétiques peuvent être utilisés.

Hydrochlorothiazide

L’hydrochlorothiazide est l’un des diurétiques traditionnellement utilisés dans la maladie de Ménière.

Il augmente l’élimination du sel et de l’eau dans l’urine. Il peut toutefois faire baisser le potassium. C’est pourquoi il est parfois associé à un autre médicament qui aide à conserver le potassium.

Hydrochlorothiazide et triamtérène

L’hydrochlorothiazide est souvent associé au triamtérène. Le triamtérène est un diurétique qui conserve le potassium.

Cette association est couramment utilisée pour la maladie de Ménière en Amérique du Nord.

Les effets secondaires possibles comprennent une baisse de la pression artérielle, la déshydratation, des variations du sodium ou du potassium et des changements de la fonction rénale.

Certains patients doivent donc faire des prises de sang après le début du traitement ou après une modification de la dose.

Acétazolamide

L’acétazolamide, aussi appelé Diamox, est un autre type de diurétique.

Il agit différemment de l’hydrochlorothiazide, mais modifie lui aussi la façon dont les reins gèrent le sel et l’eau.

Certains spécialistes ORL l’utilisent dans la maladie de Ménière ou d’autres formes d’hydrops. Nous l’utilisons parfois comme traitement de deuxième ligne chez les patients qui tolèrent mal l’association hydrochlorothiazide-triamtérène.

Les effets secondaires courants comprennent :

• Des picotements dans les doigts, les orteils ou les lèvres
• Une augmentation des urines
• De la fatigue
• Des changements du goût
• Des malaises digestifs

Certains patients remarquent aussi que les boissons gazeuses ont un goût différent. Plus rarement, l’acétazolamide peut provoquer des calculs rénaux ou modifier l’équilibre des sels dans le sang.

Spironolactone et médicaments similaires

La spironolactone est un autre diurétique qui aide le corps à conserver le potassium.

Elle peut être utilisée lorsque d’autres traitements ne conviennent pas, mais elle est moins courante dans la maladie de Ménière.

Comme elle peut faire augmenter le potassium, elle doit être utilisée avec prudence chez les personnes qui ont des problèmes rénaux ou qui prennent certains autres médicaments.

Isosorbide

L’isosorbide est aussi utilisé dans certaines régions du monde, notamment au Japon et dans certains pays d’Asie.

Certaines études suggèrent qu’il peut aider certains patients, mais il est peu utilisé en Amérique du Nord et les preuves restent limitées.

Furosémide

Le furosémide, aussi appelé Lasix, est un diurétique puissant surtout utilisé pour l’insuffisance cardiaque, certaines maladies rénales et les accumulations importantes de liquide.

Le furosémide ne fait généralement PAS partie des diurétiques que nous utilisons couramment pour traiter la maladie de Ménière.

À forte dose, il peut temporairement affecter l’oreille interne. Dans de rares cas, il peut provoquer une perte auditive permanente.

Le risque est surtout plus élevé avec :

• De fortes doses
• Une administration rapide dans une veine
• Une fonction rénale diminuée
• La prise simultanée d’un autre médicament pouvant endommager l’oreille interne

Les problèmes auditifs graves restent toutefois rares avec les doses orales habituelles.

Un patient ne doit pas arrêter un traitement de furosémide prescrit pour un problème cardiaque ou rénal sans en parler à son médecin.

6. Les diurétiques ne permettent pas d’arrêter une crise aiguë de vertige

Une erreur fréquente est de penser qu’il faut prendre une dose supplémentaire de diurétique lorsqu’une crise de Ménière commence.

Les diurétiques sont généralement pris de façon régulière pour prévenir les prochaines crises. Ce ne sont pas des médicaments de secours pour arrêter une crise déjà en cours.

D’autres médicaments peuvent être utilisés pendant une crise pour réduire les nausées, les vomissements ou les étourdissements importants.

Prendre une dose supplémentaire de diurétique sans avis médical peut plutôt entraîner une déshydratation, une baisse de la pression artérielle ou des changements du sodium ou du potassium.

7. Les diurétiques sont-ils utilisés pour d’autres problèmes d’oreille?

Hydrops cochléaire

Certains patients présentent des fluctuations de l’audition, des acouphènes et une sensation de pression dans une oreille sans avoir les crises de vertige typiques de la maladie de Ménière.

On parle parfois d’hydrops cochléaire.

Dans certains cas, un spécialiste ORL peut essayer un diurétique si un problème de liquide dans l’oreille interne est fortement soupçonné.

Les preuves scientifiques restent toutefois limitées et les autres causes de perte auditive doivent être exclues.

Acouphène pulsatile et pression élevée autour du cerveau

L’acétazolamide est aussi utilisé pour traiter une condition appelée hypertension intracrânienne idiopathique, où la pression du liquide autour du cerveau devient trop élevée.

Un des symptômes possibles est un acouphène pulsatile, c’est-à-dire un bruit rythmique qui semble suivre les battements du cœur. En savoir plus sur les autres causes d'acouphène pulsatile.

Dans ce cas, l’acétazolamide est utilisé pour diminuer la pression autour du cerveau et non pour traiter la maladie de Ménière.

Problèmes d’oreille qui ne sont habituellement pas traités par des diurétiques

Les diurétiques ne sont généralement pas utilisés pour traiter :

• La plupart des formes d’acouphènes
• La migraine vestibulaire
• Le vertige positionnel paroxystique bénin, ou VPPB
• La névrite vestibulaire
• La perte auditive liée à l’âge
• La perte auditive causée par le bruit
• La surdité neurosensorielle soudaine

Les étourdissements, les acouphènes et la pression dans l’oreille peuvent avoir plusieurs causes différentes. Il faut d’abord établir le bon diagnostic avant de choisir un traitement.

9. Quels examens sont nécessaires avant de commencer un diurétique?

Avant de traiter une possible maladie de Ménière, le spécialiste ORL vérifie d’abord si les symptômes correspondent bien au diagnostic.

Il s’intéresse notamment à la durée et à la fréquence des crises de vertige, aux changements d’audition, aux acouphènes, à la pression dans l’oreille, aux migraines et aux médicaments déjà pris.

Test d’audition

Un test d’audition, ou audiogramme, est une partie importante de l’évaluation de la maladie de Ménière. En savoir plus sur l'audiogramme.

L’audition peut varier avec le temps. Répéter l’audiogramme peut donc aider à confirmer ce type de fluctuation.

Tests d’équilibre

Des tests spécialisés de l’équilibre peuvent être utiles lorsque le diagnostic est moins clair ou lorsqu’on veut mieux évaluer le fonctionnement de l’oreille interne.

Tous les patients n’ont pas besoin d’une évaluation vestibulaire complète. En savoir plus sur le VNG ici, et sur le vHIT ici.

IRM

Une IRM peut parfois être recommandée, surtout lorsque l’audition est nettement plus mauvaise dans une oreille que dans l’autre.

Le but est surtout d’exclure une autre cause de perte auditive ou de troubles de l’équilibre.

10. Prises de sang et suivi

Les diurétiques agissent sur tout le corps, pas seulement sur l’oreille.

Selon le médicament et l’état de santé du patient, des prises de sang peuvent être nécessaires pour vérifier :

• Le sodium
• Le potassium
• La fonction rénale

La pression artérielle peut aussi devoir être surveillée.

Une attention particulière est nécessaire chez les personnes atteintes d’une maladie rénale, de diabète, d’une pression artérielle basse ou chez celles qui prennent plusieurs médicaments contre l’hypertension.

Les diurétiques sont des médicaments utiles, mais ils ne sont pas de simples « pilules d’eau » sans risque.

11. Signes possibles d’un effet secondaire

Les patients qui prennent un diurétique devraient communiquer avec leur professionnel de la santé s’ils présentent :

• Une faiblesse importante
• Des crampes musculaires
• Une soif excessive
• Des étourdissements au lever
• Une perte de connaissance
• Des battements cardiaques rapides ou irréguliers
• Des vomissements persistants
• De la confusion
• Une diminution importante des urines

Ces symptômes peuvent parfois indiquer une déshydratation, une pression artérielle trop basse, un problème rénal ou un taux anormal de sodium ou de potassium.

Une baisse soudaine de l’audition sur quelques heures ou quelques jours doit être évaluée rapidement.

12. Qu’en est-il du sel et de l’hydratation?

On recommande traditionnellement aux patients atteints de la maladie de Ménière de réduire leur consommation de sel, puisque le sodium peut influencer la façon dont le corps gère les liquides.

Les preuves scientifiques qu’un régime très faible en sel améliore la maladie restent toutefois limitées.

En pratique, certains patients remarquent que leurs symptômes sont plus importants après des repas très salés.

Pour plusieurs patients, garder une consommation de sel relativement stable d’une journée à l’autre est plus pratique qu’un régime très strict.

Les patients qui prennent un diurétique doivent aussi éviter de se déshydrater, surtout s’ils réduisent fortement leur apport en sel.

13. Comment savoir si le diurétique fonctionne?

La maladie de Ménière évolue naturellement avec de bonnes et de mauvaises périodes. Il peut donc être difficile de juger rapidement l’efficacité d’un traitement.

Je regarde surtout l’évolution générale :

• Les crises sont-elles moins fréquentes?
• Sont-elles moins intenses?
• Le patient fonctionne-t-il mieux?
• Utilise-t-il moins de médicaments de secours?
• L’audition est-elle stable?
• Y a-t-il des effets secondaires?

Tenir un simple calendrier des crises de vertige pendant au moins 4 à 6 mois est très utile.

Si le diurétique ne semble pas efficace après une période suffisante, il faut réévaluer le diagnostic et le traitement plutôt que de le poursuivre automatiquement.

14. Conclusion

Les diurétiques sont couramment utilisés en ORL, surtout chez les patients atteints de la maladie de Ménière ou chez ceux chez qui l’on soupçonne un hydrops de l’oreille interne.

Leur principal objectif est d’aider à prévenir les prochaines crises de vertige. Ils ne servent généralement pas à arrêter une crise déjà commencée et ne restaurent pas de façon fiable une audition déjà perdue.

De nombreux patients semblent bénéficier de ces médicaments, mais les preuves scientifiques restent limitées. Tous les patients atteints de la maladie de Ménière n’ont pas besoin d’un diurétique et tous n’y répondront pas.

Le choix du traitement doit tenir compte des symptômes, de l’état de santé général, de la fonction rénale, de la pression artérielle et des autres médicaments utilisés.

Les diurétiques peuvent être utiles en otologie, mais ils sont surtout efficaces lorsqu’ils sont utilisés pour le bon diagnostic, avec des attentes réalistes et un suivi médical approprié.