Diverticule du sinus sigmoïde

Qu’est-ce qu’un diverticule du sinus sigmoïde ?

Le sinus sigmoïde est un large canal veineux situé à l’intérieur du crâne. Il draine le sang du cerveau vers la veine jugulaire interne dans le cou. Sur le plan anatomique, il est situé dans un creux osseux juste derrière l’oreille, dans l’os mastoïde (la proéminence osseuse derrière l’oreille).

Un diverticule est une poche ou un gonflement vers l'extérieur d’une structure veineuse (cela peut aussi se produire dans l’intestin ou d’autres organes creux). Dans cette condition, une partie de la paroi du sinus sigmoïde traverse à travers un défaut de l’os.

En termes simples :

• L’os qui recouvre la veine est aminci ou absent.

• La veine fait une protrusion vers l’extérieur.

• Un flux sanguin turbulent se développe.

• Les ondes sonores du flux turbulent se propagent dans l’os mastoïde et atteignent l’oreille moyenne et l’oreille interne.

• Le patient entend son battement cardiaque dans l’oreille.

Il s’agit d’un problème mécanique.

Ce n’est pas une tumeur.
Ce n’est pas une infection.
Ce n’est pas une maladie du cerveau.

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Anatomie pertinente

Le sinus sigmoïde se situe :

- Derrière l’oreille moyenne
- À l’intérieur de l’os mastoïde, entouré de cellules aériennes (petites cavités remplies d’air dans l’os derrière l’oreille)
- Normalement recouvert d’une fine couche d’os

Lorsque cet os est absent ou érodé, la paroi veineuse est exposée directement à la cavité mastoïdienne. Cette proximité permet au bruit du sang turbulent de se transmettre directement à l’oreille interne.

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Quelles sont les causes ? Physiopathologie expliquée

La cause exacte demeure à déterminer, mais en pratique clinique, plusieurs mécanismes sont probablement impliqués.

Ce qui est clair :

Le son provient d’un flux sanguin veineux turbulent transmis directement à la cochlée.

Hypertension veineuse (pression veineuse élevée)

C’est fréquent. Une augmentation de la pression dans le système veineux peut entraîner, avec le temps, une protrusion de la paroi du sinus.

On l’observe souvent chez les patients atteints d’hypertension intracrânienne idiopathique (HII). Il s’agit d’une condition dans laquelle la pression à l’intérieur du crâne est élevée sans tumeur ni obstruction. Elle touche le plus souvent des femmes jeunes ayant récemment pris du poids. Les patients peuvent présenter des céphalées, des troubles visuels et parfois des acouphènes pulsatiles. L’HII doit être reconnue rapidement, car une pression non traitée peut affecter la vision, mais la condition est souvent réversible avec une perte de poids et un traitement médical.

Amincissement osseux congénital

Certains patients naissent simplement avec un os mastoïde plus mince au-dessus du sinus. Avec le temps, cet os déjà aminci peut s’éroder complètement sous l’effet des pulsations constantes du sang dans la veine.

Flux turbulent chronique

Une fois qu’un petit défaut se forme, les modifications du flux sanguin peuvent progressivement agrandir le diverticule.

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Qui développe cette condition ?

Le profil classique du patient présentant un diverticule du sinus sigmoïde est :

• Une femme

• Âgée de 20 à 50 ans

• Acouphène pulsatile du côté droit

L’atteinte droite est plus fréquente, car le sinus sigmoïde droit est généralement dominant (plus volumineux et drainant davantage de flux sanguin).

Les hommes peuvent également en développer — simplement moins souvent.

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Présentation clinique

Le symptôme cardinal est l’acouphène pulsatile.

Il s’agit d’un bruit rythmique synchronisé avec le battement cardiaque.

Les patients décrivent :

« Un souffle »
« Des battements »
« Mon cœur dans l’oreille »
Plus marqué en position couchée

Indice clinique important :

Le bruit diminue souvent ou disparaît lorsque le patient comprime le cou du même côté.

Cette manœuvre réduit temporairement le flux veineux, confirmant l’origine vasculaire.

L’audition est généralement normale. L’examen de l’oreille est habituellement normal. Il s’agit d’un problème structurel caché derrière une oreille d’apparence normale.

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Comment poser le diagnostic d’un diverticule sigmoïdien ?

Tout patient présentant un acouphène pulsatile mérite une évaluation complète. Il ne faut jamais présumer qu’il est bénin.

Histoire clinique

Questions clés :

• Est-il synchronisé avec le battement cardiaque ?
• La compression du cou diminue-t-elle le bruit ?
• Y a-t-il des troubles visuels ?
• Un traumatisme crânien antérieur ?
• Des antécédents d’augmentation de la pression intracrânienne ?

Examen physique

• Examen de l’oreille au microscope (généralement normal)

• Auscultation du cou et du crâne (parfois on peut entendre le flux turbulent)

• Diminution de l’acouphène pulsatile avec pression manuelle sur le cou (du même côté)

• Fond d’œil (examen ophtalmologique) si une hypertension intracrânienne est suspectée. Cette évaluation est faite avec un médecin ophtalmologiste.

Imagerie

L’imagerie est obligatoire.

1) CT scan de l’os temporal

C’est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic. Il permet :

• D’identifier le défaut osseux
• De visualiser le diverticule
• D’évaluer l’anatomie mastoïdienne

2) Angio-IRM veineuse (MRV)

Dans les cas plus complexes, une MRV peut être demandée. Elle est utile pour :

• Évaluer la dominance veineuse
• Exclure une thrombose des sinus veineux
• Évaluer une sténose du sinus transverse

Audiogramme

Habituellement normal, mais réalisé pour exclure d’autres causes.

Évaluation d’une hypertension intracrânienne

Si les symptômes suggèrent une HII :

• Examen en neuro-ophtalmologie
• Ponction lombaire possible
• Une référence en neurologie est généralement indiquée

Cela n’est pas systématique, mais dépend de l’évaluation clinique.

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Traitement : que peut-on faire ?

Il est important de rappeler que cette condition est bénigne et non dangereuse. Le traitement est entièrement électif (optionnel) et dépend de la sévérité des symptômes.

1. Observation

Si les symptômes sont légers et que l’imagerie confirme le diagnostic, une surveillance est raisonnable.

La condition n’est pas dangereuse en soi.

2. Traitement médical

Aucun médicament ne corrige le diverticule lui-même.

Si une HII est présente :

- Perte de poids
- Acétazolamide (diminue la production de liquide céphalorachidien)

Cela traite la pression — pas le défaut structurel.

3. Traitement chirurgical

Lorsque les symptômes sont sévères et clairement corrélés à l’imagerie, la chirurgie est très efficace.

Re-surfaçage du sinus sigmoïde et oblitération mastoïdienne

L’objectif de la chirurgie est de corriger le défaut osseux, réduire le diverticule, éliminer la turbulence du flux sanguin et bloquer la transmission sonore.

L’intervention se fait par une approche de mastoïdectomie :

• Le diverticule est exposé et corrigé

• Le défaut osseux est reconstruit à l’aide de ciment osseux ou de poudre d'os (provenant du patient)

• La mastoïde est oblitérée (comblée) avec de la graisse abdominale ou de la poudre osseuse

Les taux de succès sont élevés — souvent 80 à 90 % de résolution complète chez des patients bien sélectionnés.

Risques chirurgicaux

Comme pour toute chirurgie de l’os temporal, les risques sont:

• Saignement (il s’agit d’un sinus veineux)

• Thrombose du sinus (formation d’un caillot), bien que rare

• Infection

• Persistance de l’acouphène (si la cause a été mal identifiée)

La sélection du patient est primordiale.

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Quand consulter ?

Les patients devraient consulter si :

• Ils entendent un bruit rythmique synchronisé avec le cœur

• Le bruit est unilatéral (une seule oreille)

• Il est nouveau ou s’aggrave

• Des troubles visuels sont associés

Il ne faut jamais ignorer un acouphène pulsatile.

La majorité des causes sont bénignes, mais certaines ne le sont pas.

Une évaluation ORL et radiologique appropriée est essentielle.

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Conclusion

Le diverticule du sinus sigmoïde est une cause veineuse structurelle d’acouphène pulsatile, souvent sous-diagnostiquée.

Lorsqu’il est correctement identifié et traité de façon appropriée, il représente l’une des conditions les plus gratifiantes à prendre en charge en otologie.

La clé réside dans une évaluation rigoureuse, une imagerie adéquate et une sélection judicieuse des patients.

Si vous entendez votre battement cardiaque dans l’oreille, ne le banalisez pas. Consultez un ORL. Un diagnostic précis change tout.