Cure de fistule périlymphatique

Qu'est-ce qu'une fistule périlymphatique ?

Une fistule périlymphatique (FPL) se produit lorsqu'il y a une petite déchirure ou un défaut dans la fenêtre ovale ou la fenêtre ronde - deux fines membranes qui séparent l'oreille moyenne, remplie d'air, de l'oreille interne, remplie de liquide. L'oreille interne contient de la périlymphe, un liquide spécial qui aide à transmettre les sons et à maintenir l'équilibre. Lorsque ce liquide fuit, même en très petites quantités, il perturbe l'équilibre délicat de la pression à l'intérieur de l'oreille interne. Pour en savoir plus sur les FPL, vous pouvez lire cet article.

---

Quand envisager la réparation d'une fistule périlymphatique ? (Indications)

Nous commençons à envisager une réparation chirurgicale lorsqu'un patient présente une combinaison des éléments suivants :

• Épisodes répétés de perte auditive soudaine ou fluctuante associée à des vertiges ou à un déséquilibre. En cas d'épisode unique, nous préférons généralement surveiller le patient, car le diagnostic n'est pas simple.
• Des symptômes qui s'aggravent avec des changements de pression ou un effort physique.
• Un événement déclencheur connu (chirurgie de l’oreille, chute, traumatisme crânien, accident de plongée, montée rapide en altitude, etc.) qui a précédé l'apparition des symptômes. Certains patients présentent une fistule "spontanée", ce qui signifie qu'il n'y a pas d'événement déclencheur spécifique. Cette condition est beaucoup moins fréquente, mais chez ces patients, on peut envisager une exploration chirurgicale même en l'absence d'événement déclencheur.
• Suspicion clinique basée sur les résultats de l'examen ou sur les résultats des tests.
  
  ET

• Symptômes persistants malgré un traitement conservateur (repos, modification de l'activité). La première mesure à prendre en cas de suspicion de FPL est toujours un traitement conservateur. Ce n'est qu'en cas d'échec que l'on envisage un traitement chirurgical.

Il peut être difficile de confirmer avec une certitude absolue l'existence d'une FLP avant une intervention chirurgicale. La décision repose souvent sur une combinaison de symptômes, de résultats d'examens et de jugement clinique.

---

Tests préopératoires

Avant de recommander une intervention chirurgicale, nous effectuons une série de tests pour évaluer l'audition, l'équilibre et le fonctionnement de l'oreille interne. Ces tests, combinés à vos symptômes et à vos antécédents, nous aident à déterminer si une PLF est probable.

Audiogramme

Ce test auditif mesure la qualité de l'audition de différents sons et de la parole. Dans les cas de FLP, on observe souvent une perte auditive neurosensorielle (liée à l'oreille interne), qui fluctue fréquemment. Pour en savoir plus sur les audiogrammes, lisez cet article.

Vidéonystagmographie (VNG)

La vidéonystagmographie évalue votre système d'équilibre en enregistrant les mouvements involontaires des yeux (nystagmus). Elle permet de déterminer si une oreille interne est plus faible que l'autre. Le VNG est généralement anormal du côté de la fistule, ce qui indique un problème dans l'oreille interne, mais elle peut parfois être normale. Lisez cet article pour en savoir plus sur les VNG.

vHIT

Le vHIT mesure le réflexe vestibulo-oculaire (VOR), qui maintient la vision stable lorsque la tête bouge. Des anomalies peuvent indiquer un dysfonctionnement spécifique du canal semi-circulaire lié à la PLF. Cependant, le réflexe peut également être normal chez les patients atteints de la FPL. Pour en savoir plus sur les vHIT, vous pouvez lire cet article.

VEMP

Le test du VEMP mesure la façon dont l'oreille interne réagit aux sons et aux vibrations. Il permet de détecter des anomalies subtiles dans les organes de l'équilibre. Dans certaines PLF, les réponses VEMP peuvent être réduites, absentes ou anormalement sensibles. Pour en savoir plus sur les VEMP, consultez cet article.

---

Comment la cure de la fistule périlymphatique est-elle effectuée ?

Les réparations de la FPL sont effectuées à travers le canal auditif et peuvent être réalisées en toute sécurité sous anesthésie locale, sans sédation ou avec une sédation très légère. Cela permet d'éviter les risques liés à l'anesthésie générale et d'accélérer le rétablissement. Plus important encore, cela me permet de parler au patient et de lui faire faire une manœuvre de "Valsalva" pour rendre la fuite de liquide plus évidente.

L'ensemble de la procédure dure généralement environ 45 minutes. Voici une explication étape par étape :

Aperçu étape par étape

1. Préparation du patient

Le patient est allongé sur le dos sur le lit chirurgical, la tête tournée vers l'oreille non opérée (par exemple, si l'opération concerne l'oreille gauche, la tête sera tournée vers la droite). Une légère sédation peut être administrée à ce stade, puis l'oreille est gelée par l'injection d'une anesthésie locale à l'aide d'une petite aiguille. Une fois cette étape franchie, le reste de l'opération est sans douleur. L'oreille est ensuite nettoyée avec une solution antiseptique pour rendre la zone stérile. Des champs opératoires sont ensuite utilisés pour couvrir la tête et le corps, laissant l'oreille exposée.

2. Accès à l'oreille moyenne

Une petite incision est pratiquée dans le conduit auditif (rien à l'extérieur) et le chirurgien soulève délicatement la peau du conduit auditif ainsi qu'une partie du tympan (appelé lambeau tympanoméatal). En soulevant le tympan (comme un voile), on peut voir l'intérieur de l'oreille moyenne. Cela permet au chirurgien de voir clairement les fenêtres ovale et ronde, où la fuite se produit le plus souvent.

3. Inspection des fenêtres

J'examine visuellement la niche de la fenêtre ronde et la fenêtre ovale. Parfois, une fuite claire est visible, mais souvent le défaut est microscopique. Pour mieux exposer la fuite, je demanderai à mon patient de faire une "manœuvre de Valsalva", qui consiste à forcer les muscles abdominaux ou à expirer avec force en fermant la glotte (la gorge). C'est pourquoi il est important que le patient soit éveillé et coopératif pendant l'intervention.

4. Réparation de la fistule présumée

De minuscules morceaux de tissus fibreux - provenant souvent d'une greffe de périchondre (tissu fibreux fin prélevé dans le tragus, une petite structure de cartilage située devant l'ouverture du conduit auditif) - sont utilisés pour former un bouchon sur la fenêtre ronde et autour de la base de l'étrier au niveau de la fenêtre ovale. Cela permet de renforcer les membranes et d'empêcher toute nouvelle fuite. Même si la fuite n'est pas visible, les symptômes et les tests peuvent justifier le colmatage des deux sites.

4. Sécurisation de la greffe

Une petite quantité de sang ou des pansements gélatineux fondants (appelés gelfoam) sont utilisés pour maintenir la greffe de périchondre en place le temps qu’elle se cicatrice bien, sans exercer de pression sur les structures délicates de l'oreille interne.

5. Repositionnement du tympan

Je replace le tympan dans sa position normale et m'assure qu'il est en bon état. Un petit pansement fondant (à nouveau du gelfoam) est utilisé dans le conduit auditif pour maintenir le lambeau de peau en place et assurer une bonne cicatrisation, et le reste du conduit auditif sera rempli d'un onguent antibiotique.

L'ensemble de l'intervention dure généralement environ 45 minutes.

---

Soins post-opératoires

La cicatrisation après la réparation de la PLF consiste à éviter tout changement de pression ou toute force qui pourrait perturber le greffon.

Des restrictions d'activité physique sont essentielles, en particulier pendant les deux premières semaines, mais elles doivent être maintenues pendant 6 à 8 semaines.

Directives générales

- Éviter de soulever des objets de plus de 10 à 15 livres.
- Ne pas se pencher, s'étirer ou faire des exercices vigoureux.
- Éviter de se moucher, de tousser fortement ou d'éternuer la bouche fermée.
- Dormir avec la tête légèrement surélevée.
- Garder l'oreille sèche.
- Évitez de prendre l'avion jusqu'à ce que vous soyez guéri (en général 4 semaines).

Ces précautions protègent la réparation et donnent à l'oreille interne le temps de se sceller et de cicatriser la fistule.

---

À quoi s’attendre après la chirurgie

48 premières heures

Vous pouvez vous sentir fatigué, légèrement étourdi ou déséquilibré. La plupart des patients remarquent assez rapidement une diminution des symptômes de pression et un équilibre plus stable, mais les changements auditifs prennent souvent plus de temps. Le repos est la priorité. Faites des mouvements lents et évitez tout effort.

Les 7 premiers jours

Les vertiges s'atténuent généralement de manière progressive, bien qu'une brève instabilité soit fréquente. Certains patients remarquent des améliorations subtiles de l'audition, mais celle-ci peut encore fluctuer. Évitez les efforts physiques, les soulèvements, les efforts, les mouchages et les mouvements brusques de la tête.

S'il y a des pansements dans le canal, ils sont généralement retirés lors de la première visite post-opératoire avec votre chirurgien, soit à une semaine.

Les trois premiers mois

L'oreille interne continue de se stabiliser pendant cette période. L'audition s'améliore souvent lentement, bien que le degré de récupération varie d'une personne à l'autre. Les sensations d'équilibre peuvent continuer à se normaliser.

Vous devez encore éviter les changements de pression importants (plongée, Valsalva vigoureux, levage de charges lourdes) pendant au moins 6 à 8 semaines, en fonction de la réparation.

La plupart des patients reprennent un travail léger au bout d'une à deux semaines, mais les activités à forte intensité ou physiquement exigeantes peuvent nécessiter une pause plus longue.